Как и большинство других терминов, слово «шизофрения» составлено из двух греческих корней: «схизис» - расщепление, «френос» - душа, дух

Как и большинство других терминов, слово «шизофрения» составлено из двух греческих корней: «схизис» - расщепление, «френос» - душа, дух. Это основная болезнь психиатрии и одновременно ее главная загадка. Огромное количество теорий было предложено для объяснения ее причин и динамики, и еще огромное их количество будет предложено в будущем, однако до сих пор нет никакого прочного теоретического основания, которое в достаточной мере подтвердилось бы практикой. Шизофрения успела побывать инфекционным заболеванием, видом слабоумия, нарушением развития либидо, даже вообще единственным заболеванием в психиатрии, а в последнее время умудрилась даже исчезнуть (прямо как ВИЧ-инфекция). Написанное уже немного похоже на бред, а ведь я даже не начал повествование.

Заболевание, которое можно счесть за шизофрению, было известно с древних времен, возможно, даже доисторических. Отчетливые упоминания есть в Библии (помните, как царь Навухудоносор кушал траву с луга?), ими сквозит Античность и так далее. Однако утверждать на 100% ничего невозможно: существуют психозы и помимо шизофрении, а также есть, например, паразиты, поражающие нервную систему и способные вызвать галлюцинации. К тому же, не надо забывать о сифилисе, который с человеком живет уж точно не меньше, чем шизофрения.

В историю шизофрении я не собираюсь сильно вдаваться, поскольку об этом много сказано. Все написанное выше я упоминаю только с одной целью: чтобы показать, насколько сложный и ускользающий смысл вкладывается в этот термин.

Люди издавна знали, что есть некое «безумие» и «помешательство». Только ближе к 18 веку психические заболевания начинают потихоньку различать, а в 19 веке благодаря Крепелину появляется классификация психических заболеваний, в частности, такое понятие, как «раннее слабоумие» (dementia praecox) – именно такой Крепелин увидел шизофрению.

Здесь нужно сделать небольшую оговорку: нам с вами, с раннего детства давящимися плодами науки, которые созревали в течение столетий, люди прошлого могут казаться очень недалекими. Ну как тут было не отличить, скажем, расстройства настроения и психозы? Ну вот больного глючит, как скотину, а вот он просто грустный сидит. Очевидно же, что это разные заболевания! На самом деле, нет. Главная боль всей медицины состоит в том, что одна болезнь в большинстве случаев не мешает развиваться другой. И расстройства настроения (аффективные расстройства) не только не мешают психозам, а зачастую сочетаются.

Как выглядела шизофрения в годы, когда ее называли «ранним слабоумием»? Крепелин заметил, что у ряда больных проявляется довольно специфического помешательство с бредом и галлюцинациями. Это продолжается несколько лет, а затем постепенно бред с галлюцинациями угасает, оставляя пациента в состоянии специфического слабоумия. То есть не такого, как у слабоумных от рождения. Не такого, как у стариков в маразме. Какого-то своеобразного и мозаичного – интеллект поражен не полностью (далее мы узнаем, что интеллект вообще не сильно затрагивается), а в глаза бросается полное отсутствие мотивации у пациента. Больной может дни напролет лежать в постели, глядя в потолок, не приступать к еде, не следить за естественными отправлениями. Умирали такие больные, в основном, конечно, от пневмоний, пролежней и т.п. В общем, довольно типично для слабоумного старика, если бы только эта болезнь не начиналась обычно в юношеском возрасте.

(Вот и сам Крепелин):

Надо сказать, что в те годы содержимое черепа было настоящим черным ящиком для науки. Оно и сейчас в значительной мере остается черным ящиком, но тогда мы даже представить не могли, КАКАЯ херня там творится. Все эти нервные связи, нейромедиаторы, нейронные сети, колонки, контуры… Едва ли хоть кто-то догадывался, что все может быть устроено так странно. Сама идея о том, что электрическая активность мозга большей частью опосредуется химическими веществами – дикость какая-то. Поэтому все, что оставалось психиатрам тех лет – наблюдать и накапливать знания, надеясь на психиатров будущего.

Для того, чтобы хоть немного приоткрыть завесу тайны над заболеванием, нужны были очень крупные открытия в нейробиологии и нейрофизиологии, которые в те времена были невозможны просто технологически. Первый толчкок, который помог предположить истинные причины шизофрении, был со стороны фармакологии. Это открытие аминазина. Цитата с одного ресурса:

В 1950 году французский нейрохирург Генри Лабори предположил, что чрезмерные переживания его пациентов перед операцией вызывают выброс избыточного количества гистамина. Гистамин — небольшая молекула, которая регулирует сотни процессов в организме: от выделения желудочного сока до температуры. Лабори считал, что именно чрезмерный выброс гистамина из-за тревоги пациентов может вызывать осложнения анестезии и даже внезапную смерть.

Лабори методом проб и ошибок пытался подобрать подходящий антигистаминный препарат. Совершенно случайно он обнаружил, что не самое популярное лекарство — хлорпромазин — действительно успокаивает пациентов. Более того, хлорпромазин усиливал действие анестезии.

Предположение довольно типичное для тех времен, хотя и неверное. Тем не менее, ошибочное предположение привело к великому открытию – открытию первого на свете нейролептика. А сочетание нейролептиков с анестетиками используется до сих пор (нейролептанальгезия). Нейролептики (они же антипсихотики) – препараты, (относительно) избирательно действующие на симптомы психоза – бред и галлюцинации. Это открытие, в конечном счете, и помогло составить современные представления о причинах и патогенезе (т.е развитии болезни) шизофрении. Последовавшие исследования позволили открыть различные рецепторы в головном мозге, в том числе рецептора домафина. Именно тогда и оказалось, что основным эффектом нейролептиков является блокада эффектов дофамина, а дальше все заверте…

Вот мы и подошли к тому, чтобы описать сегодняшние представления о патогенезе шизофрении. Только представьте, какую дикую работу пришлось проделать, чтобы подойти к примерному представлению о том, как развивается эта психическая болезнь. Я буду идти в своем рассказе по такому принципу: от самых элементарных представлений на уровне молекул и клеток до нарушений в работе мозга в целом, а затем до нарушений психики.

Итак, зачаток нервной системы закладывается в процессе внутриутробного развития (где-то на 4-й неделе). Рождается ребенок с мозгом, который в основном сформирован – то есть все отделы, большинство связей между ними и внутри них уже готовы к работе. В мозге около 80 миллиардов нейронов. Представьте себе степень сложности и тонкости процесса, с помощью которого абсолютное большинство всех этих клеток развивается в правильных взаимосвязях друг с другом. Тормозные контуры не должны слишком тормозить, возбуждающие не слишком возбуждать, необходимо правильно синтезировать ощущения, выставить правильные параметры для того, чтобы было возможно обучение, настроить работу памяти и ее сопряжение с настоящим опытом, движениями и т.д. Это все работает лишь при условии, что нейроны, использующие дофамин для нервной передачи (дофаминергические), расположены там, где положено, серотонинергические тоже на своих местах, а связи между ними правильно развиты. Все это происходит с помощью различных эмбриональных процессов миграции, делеции, дифференциации клеток под влиянием кучи факторов роста. То есть, говоря простым языком, пулы нервных клеток «расставляются» в мозге подобно шахматным фигурам, готовым к игре. И у каждого пула есть своя «клетка», которая его «зовет» к себе. Современные представления о шизофрении предполагают нарушение именно этого тончайшего процесса. В какой-то момент нарушается правильный ход развития нервной системы, и часть будущих нейронов мигрирует не туда, куда нужно, часть клеток, которые должны были апоптировать (умереть), не умирают. Тем не менее, эти нарушения оказываются совместимыми с дальнейшим развитием и даже приводят к рождению вполне, казалось бы, здорового ребенка. Дальше возможны варианты: 1) Ребенок только кажется здоровым, и вскоре выяснится, что у него явные отклонения в психическом развитии: некоторые навыки развиваются аномально быстро (например, способность читать), другие навыки ужасно отстают (например, способность общаться), либо не развиваются вообще 2) Ребенок вполне нормально развивается, однако в начале пубертатного периода начинаются проблемы (появляются странные интересы, видения, мысли, замкнутость и т.д.) 3) Значительно реже человек успешно становится взрослым, однако лет в 30-40 также появляются нарушения.

Таким образом, шизофрения может появиться в разном возрасте, что указывает на полиморфность заболевания, то есть большое количество вариантов проявления. Это означает, что болезнь затрагивает не один ген или структуру мозга, а представляет собой куда более сложный процесс, корни которого многократно ветвятся и уходят как в генетику, так и во взаимодействие организма со средой. Считается, что потенциальный шизофреник, говоря простым языком, рождается с каким-то количеством «поломок» в центральной нервной системе. Поломки эти словно микротрещины в рельсах, и у нас пока что нет такого дефектоскопа, который бы их сумел точно определить. Наш организм всегда стремиться приспособиться к окружающей среде, поэтому в большинстве случаев все эти поломки какое-то время компенсируются благодаря огромным возможностям пластичности нервной системы. Но в какой-то момент количество и степень дефектов достигают критической величины, и запускается болезнь. Иногда это происходит под влиянием какого-то триггера (trigger – спусковой крючок): тяжелая инфекционная болезнь, алкоголь, наркотики, сильный стресс и т.д. Иногда это происходит без видимой причины.

Нужно понимать, что микроаномалии в развитии мозга до определенного момента могут не проявляться, поскольку мозг ребенка до пубертата работает несколько иначе, чем мозг взрослого. Например, в действии «оперативной памяти» (смысл тот же, что у компьютера) до полового созревания мало участвует префронтальная кора, функции которой нарушены у больных шизофренией, поэтому ребенок с такой дисфункцией может нормально развиваться до пубертата, а потом, когда префронтальная кора возьмет управление, и начнутся симптомы. Тем не менее, нейрохимические нарушения обычно есть уже в детстве, что может приводить к различным расстройствам поведения: например, пресловутому синдрому гиперактивности с дефицитом внимания (он МОЖЕТ встречаться, но не является предвестником шизофрении).

Возможно, у вас уже возник вопрос: а почему тогда не использовать методы типа позитронно-эмисионной томографии или ф-МРТ и не выявить, какие отделы мозга работают неправильно? Да, заманчивая идея, и это, конечно же, пытались сделать, и даже есть результаты. Однако результаты эти породили больше вопросов, чем ответов. Действительно, удалось найти нарушения в работе мозга при шизофрении на ПЭТ и ф-МРТ, и касаются они преимущественно работы височных и лобных долей мозга, а также лимбической системы и их взаимодействия. Однако они встречаются не только при шизофрении, и не у всех шизофреников идентичны, чтобы можно было вбить в программу шаблон, который бы автоматически определял подобные изменения. Идея не нова, и в свое время изучали шизофрению с помощью рентгена, эхоэнцефалографии/скопии и других методик, однако результат всегда был похожим: да, что-то есть, но данных, однозначно указывающих на шизофрению, нет.

В последнее время в практику введен еще один метод – диффузионно-взвешенная томография, также известная как диффузионная МРТ и анализ свободной воды. Методика позволяет количественно оценивать диффузию молекул воды сквозь биологические мембраны. Короче: она очень сложная и хитрая, а еще дорогая и современная. Конечно же, не потыкать новой крутой палочкой старый трупик ученые не могли, поэтому взялись за исследование шизофрении и с этой стороны. Благодаря этой методике в настоящее время получены данные, свидетельствующие о наличии в мозге шизофреника воспалительного процесса, поражающего белое вещество (т.е нервные пути) вышеописанных отделов и приводящего к разрушению нейронов в будущем. То есть, вероятно, шизофрения также ассоциирована с аутоиммунным процессом (атака иммунитетом собственных тканей). Вот как выглядит результат работы диффузионной МРТ (визуализация проводящих путей - трактография):

Как видно, даже здесь шизофрения дает прикурить. Очень мозаичное и скользкое заболевание, не дающее нам никакой нити, за которую можно было бы уцепиться и распустить весь клубок. Таким же оно предстает перед психиатрами – королева масок.

Как нетрудно догадаться, эти анатомические изменения порождают нейрохимические изменения, и тут, боюсь, придется вкратце напомнить основы нейрохимии мозга.

В нашем мозге постоянно осуществляется напряженная работа, которая проявляется в передаче электрических импульсов между нейронами. Соединение между двумя нейронами осуществляется с помощью специальной структуры – синапса. Примерно так он выглядит:

Импульс приходит на пресинаптическую мембрану одного нейрона, а дальше… из этой мембраны выделяются специальные вещества. Казалось бы, чего проще – гнать импульсы по проводам, как в любом электроприборе. Но нет, природа подарила нам куда более сложный механизм, и передача электричества опосредуется с помощью химического вещества. Так вот, это вещество выделяется в синаптическую щель, – пространство между двумя нейронами, - а затем попадает на рецепторы, расположенные в постсинаптической мембране (то есть на «принимающей стороне») и, в зависимости от типа нейрона и многих других параметров, вызывает или не вызывает генерацию импульса и, соответственно, его дальнейшую передачу. Это вещество называется нейромедиатор, или нейротрансмиттер. Зачем так сложно? Это позволяет осуществлять тончайшую модуляцию (настройку) активности нервной ткани. Благодаря такой системе нейрон способен «принимать решение» относительно своего возбуждения/торможения и передавать это решение другим нейронам, работа которых от него зависит. Те нейроны регулируют активность следующих и т.д. Так образуется нейронный контур, то есть структура из нервной ткани, выполняющая определенную функцию. По принципу работы такая структура напоминает микросхему: есть вход/выход и есть определенное преобразование сигнала, осуществляемое внутри схемы (например, передача пачки электрических импульсов в ответ на стимуляцию единичным – амплификация; торможение какой-то структуры при возбуждении данной структуры и т.д.). Только не стоит забывать, что передача сигнала опосредована химически, и нейромедиаторов существует целый ворох (дофамин, серотонин, ГАМК, норадреналин, энкефалины, эндорфины, анандамиды, глутамат, аспартат, вещество Р, глицин, ацетилхолин и многие другие). А также существует несколько механизмов регуляции чувствительности рецепторов пре- и постсинаптических мембран (например, с одним из них связан эффект марихуаны). Плюс к тому, выделяемые нейромедиаторы одновременно способны динамически изменять экспрессию (проявление) генов в нейронах. То есть работа нейрона – это не реле на пути электрического тока, как мы привыкли считать из школьной биологии, а огромная химическая лаборатория, корпуса которой могут в реальном времени сноситься и строиться, а также входить в разное время в разные институты (обычно в несколько тысяч сразу). Это краткое и очень схематичное лирическое отступление в сторону нейрохимии, чтобы понимать масштаб дальнейших действий.

На сегодняшний день наиболее крепкую позицию в смысле патогенеза шизофрении по-прежнему занимается так называемая дофаминовая теория. Она гласит, что развитие шизофрении связано с избыточным синтезом (либо повышенной чувствительностью рецепторов) дофамина в определенных структурах височной и лобной долей, особенно в медиальной височной и префронтальной коре. Это приводит к довольно специфическому нарушению познавательных процессов, то есть к симптомам, которые и складываются в диагноз «шизофрения». Именно о них мы и поговорим в следующей части поста.