Игорь Макаров: Нет проблемы эпидемии аутизма, есть проблема его гипердиагностики

Часть I

?Игорь Макаров - доктор медицинских наук, руководитель отделения детской психиатрии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева

Ольга Орлова: Детский аутизм. Впервые это заболевание подробно описал в 1943 году один из основателей детской психиатрии Лео Каннер. И долгое время количество детей с таким диагнозом оказалось стабильным. И вдруг в конце прошлого века детей-аутистов стало все больше и больше. В чем причина? В том, что дети стали чаще заболевать, или появилось больше взрослых, которым нравится этот диагноз? Об этом по гамбургскому счету мы решили спросить доктора медицинских наук, профессора Игоря Макарова.

Здравствуйте, Игорь Владимирович. Спасибо, что пришли к нам в студию.

Игорь Макаров: Здравствуйте.

?Игорь Макаров. Родился в 1969 году в Ленинграде. В 1992 году окончил Ленинградский педиатрический медицинский институт. В 1996 году получил степень кандидата медицинских наук. С 1999 по 2004 год работал заместителем главного врача в Санкт-Петербургском центре восстановительного лечения и детской психиатрии. С 2004 года руководит отделением детской психиатрии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии имени Бехтерева. С 2002 года является также профессором кафедры психиатрии и наркологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени Мечникова. В 2005 году защитил докторскую диссертацию на тему "Психотические расстройства у детей. Эпидемиологические, клинические и социально-организационные аспекты". Автор и соавтор более 10 монографий, учебников и руководств в области детской и подростковой психиатрии.

О.О.: Игорь Владимирович, сегодня тема нашей беседы – это аутизм и аутические заболевания, в основном у детей. Расскажите, пожалуйста, почему получается так, что в последнее время такое ощущение, что количество детей с этим диагнозом растет. Это показывают статистические данные, что таких детей становится больше – и в России, и не только в России. И личный опыт. Когда смотришь вокруг, кажется, что действительно таких семей появляется все больше и больше, которые сталкиваются с этой проблемой.

И.М.: Распространенность каждого вида аутизма разная. Есть общая тенденция. С этой тенденцией как раз не согласен я и целый ряд моих коллег. И тенденция эта касается того, что якобы растет количество детей-аутистов как в мире, так и в нашей стране.

О.О.: Простите, я перебью. Просто аутизм становится… Почему мы об этом говорим? Потому что из сугубо медицинской проблемы, которую должны были бы обсуждать специалисты, сейчас аутизм становится социальной проблемой. Появляется много фондов, появляется много волонтеров. Люди, которые не связаны с психиатрией и вообще с медициной, занимаются этой проблемой. Что-то произошло?

И.М.: Произошло. Видимо, произошло. Когда стали говорить о том, что… Вот есть определенное количество аутистов. И их всегда оценивали от 4 до 8 на 10 000 детского населения. Где-то в начале-середине 1980-х годов некоторые зарубежные авторы, прежде всего американские, стали говорить о том, что давайте рассматривать шире эту проблему. Давайте говорить не только о детском аутизме, а, например, говорить о континууме аутизма. Потом слово "континуум" решили заменить на слово "спектр" (надо полагать, заимствованное из физики), и стали говорить о том, что есть расстройства аутистического спектра. И расширение пошло лавинообразно. Пошло расширение диагностики. На мой взгляд, нет увеличения распространенности детского аутизма, и нет, как иногда даже говорят, полыхающей эпидемии детского аутизма. Есть эпидемия гипердиагностики.

О.О.: Да. Кстати, насколько возможно выражение "эпидемия аутизма"?

И.М.: Оно условное. Но речи ни о какой эпидемии не идет. Речь идет о том, что стали гораздо шире диагносцировать. На мой взгляд, это неверно. И под понятие аутизма попали многие дети с умственной отсталостью, с задержками психического развития, с задержками речевого развития. Целый ряд других пациентов с психическими заболеваниями. Но им стали ставить даже не аутизм, а эти пресловутые расстройства аутистического спектра.

Аутизм, если брать в своей классике, как раз и делится на каннеровский тип аутизма, аспергеровский и так называемый органический аутизм. Все остальное, то, что к ним не относится – это расширительная диагностика. Это как раз та самая эпидемия, только гипердиагностики. Что за этим стоит?

О.О.: Да. Интересно понять на самом деле: если это не только у нас происходит, если это происходит и в других странах, то является ли это сигналом того, что общество как-то не справляется, скажем, с целым спектром разных проблемных детей, например.

И.М.: Знаете, один из моих учителей писал и говорил на эту тему. Что должно такое произойти? Через какое радиоактивное или химическое облако земля должна пройти, чтобы так увеличилось количество детей-аутистов? Даже если б такое произошло, увеличился бы как раз не детский аутизм, а другие, так называемые органические психические расстройства, не аутистического спектра. На мой взгляд, это расширительная диагностика. Тут есть несколько факторов.

Фактор первый – то, что не психиатры стали выставлять этот диагноз. Диагноз психиатрический. И как национальные, так и международные классификации психических заболеваний признают это. Но, увы, могу с сожалением констатировать: этот диагноз стали выставлять неврологи. При всем уважении моем к неврологам они не являются психиатрами. Врачи-педиатры. Более того, не только медики. Очень часто стали психологи, логопеды, дефектологи. На моей практике есть, когда нянечки в детском саду сообщали родителям: "Мы авторитетно вам заявляем: у вашего ребенка расстройство аутистического спектра". Это один момент. Когда неспециалисты в своей области выставляют этот диагноз, они не могут обладать глубокими знаниями в области психиатрии. Не могут.

Меня это удивляет еще потому, что… Ну, вот, представьте. Я работаю детским психиатром. Я выбрал эту специальность. Хочется надеяться, что она выбрала меня и отвечает мне взаимностью. Но мне менее интересны проблемы, например, неврологии, эндокринологии. Я даже не пытаюсь ставить эти диагнозы эндокринологические или неврологические. У меня возникает вопрос. Если специалист в своей области, но не психиатр, ставит эти диагнозы, ему, видимо, не интересна своя специальность или ему не хватает? У него что, границы специальности не удовлетворяют? Это меня удивляет.

Второй момент. Часть детских психиатров тоже стали выставлять активнее этот диагноз. На мой взгляд, это проблемы образования, разного образования в области детско-подростковой психиатрии. Есть и другие, возможно, субъективные и объективные факторы. Дошло до смешного. В одном из регионов Северо-Запада России губернатор предлагает ввести должность главного специалиста по детскому аутизму. Потому что до него доходят цифры о нарастающей распространенности этого заболевания. На мой взгляд, количество аутизма как было от 4 до 8 на 10 000 детского населения, таким оно и остается.

Представьте ситуацию. Вы пришли на прием к акушеру-гинекологу. Любая пациентка. И он ей говорит: "У вас, голубушка, такое заключение. Спектр беременности". Она говорит: "Доктор, позвольте. Так есть беременность, или у меня спектр этой беременности?". - "Ну, голубушка. Не будем так. У вас спектр". - "Так что, мое заключение – спектр? Доктор, поясните". - "У вас есть проявление спектра беременности. Не надо так – есть беременность, нет. Спектрик у вас". Как вы думаете, такая пациентка пойдет к другому специалисту? Есть основания, что пойдет. Получается, точно так же с аутизмом. Он или есть, или его нет. А диагноза "спектр" не существует.

Кстати, если вы посмотрите на международную классификацию болезней, принятую в Европе (МКБ), или на классификацию, принятую в Северной Америке (DSM), там нет диагноза "расстройство аутистического спектра".

О.О.: Давайте поговорим о тех случаях, когда аутизм точно есть. Расскажите, что современные ученые знают о причинах возникновения этого заболевания. Прежде всего, какова генетическая составляющая в таком диагнозе?

И.М.: Действительно, при целом ряде видов аутизма – и каннеровского, и аспергеровского типа, надо полагать, что это работает генетика. Это генетическая детерминированность. К сожалению, глобальных находок, которые определяли бы все и давали бы ответы на вопросы о происхождении аутизма, нет. Видимо, это комбинация генов.

О.О.: То есть четкого ответа пока нет?

И.М.: Четкого ответа нет. Надо полагать, что и первичные сбои возможны. Когда в роду все в порядке, но первично у данного ребенка произошел сбой, и он может эту наследственность передавать своим детям.

Мы не знаем ни механизмов наследования, ничего. Здесь, я думаю, ближайшие годы генетикам есть над чем поработать. Но, видите, когда мы знаем причину этого, у нас ведь нет машины времени вернуться назад и исправить. Поэтому тот же психиатр работает с тем следствием, которое есть. Но это может сказать о себе любой клинический врач, не только психиатр. А часть аутизма обусловлена не генетикой, а так называемыми органическими поражениями мозга.

О.О.: А это что такое?

И.М.: Гипоксия плода. Иногда это внутриутробные инфекции. Это поражение головного мозга плода еще внутриутробное. Поражающие факторы в период беременность. Там о генетическом сбое речь не идет. Но большая часть аутизма, действительно, видимо, обусловлена генетикой. Но вы не сможете предугадать. Если в семье есть ребенок с детским аутизмом (предположим, с аутизмом Каннера), это не значит, что вы скажете точно, будет ли следующий ребенок с аутизмом, будет ли передача аутизма через поколение или через два поколения. На сегодняшний день ответа на эти вопросы нет.

О.О.: Скажите, пожалуйста, Игорь Владимирович. Опять-таки, из-за того, что аутизм уже становится такой социальной проблемой, вокруг этого заболевания возникает довольно много таких мифов и слухов. Те публикации, которые связаны с тем, что аутизм как заболевание может развиваться у детей, которые были рождены в результате искусственного оплодотворения (так называемое ЭКО), вот эти дети, что у них чаще наблюдается аутизм. Это правда или нет, и что вы наблюдаете?

И.М.: Я видел пару таких работ. На сегодняшний день нет никаких убедительных и подтверждающих это данных. Никаких нет. То есть достоверно говорить с использованием методов доказательной медицины о том, что ЭКО может привести к аутизму, просто не представляется возможным.

О.О.: Еще одно такое распространенное в народе мнение. Знаете, есть такое движение антипрививочников. Люди, которые очень борются с прививками. И, в частности, одно из таких опасений, страшилок – что аутизм является одним из последствий массовой вакцинации населения.

И.М.: Я понял. Подобные мнения высказывались в Израиле и в ряде других стран. На сегодняшний день, опять же, убедительных, подтверждающих это фактов нет никаких. Проблема в другом. И я понимаю озабоченность родителей, иногда на приеме их вижу. В ряде случаев ребенок, который получает прививку, особенно некоторые виды комплексных прививок, на первом году жизни или вскоре после года, у него наблюдается отброс назад в развитии психики, у него наблюдается то, что раньше некоторые детские психиатры называли психической ретардацией. Является ли прививка причиной этого? Нет, никоим образом. Она может явиться провоцирующим фактором. И связано это не с самой прививкой, а с тем, что ребенок не был полноценно обследован перед прививкой.

Ведь прекрасно знаем, это есть во всех инструкциях того же министерства здравоохранения, что ребенок должен быть абсолютно здоров. Но примерьте это на обычные практику. Что происходит перед прививкой? Со шпателем заглянут в рот ребенку. А на самом деле в идеале нужен полный иммунологический статус ребенка, педиатрический осмотр, полный неврологический статус, отсутствие каких бы то ни было острых респираторных и иных заболеваний. В этом случае ребенку делают прививку и в этом случае последствия сведены к самому-самому минимуму. Говорить о том, что прививки не дают осложнения, не приходится. Во всем мире это констатировано. Но там доли процента.

Но если ребенку на фоне какого-то заболевания проводят прививку, я не могу утверждать, какие механизмы срабатывают, но в ряде случаев у ребенка возникают некоторые нарушения психического развития. Скорее, не аутистические проявления, а скорее отставание в психическом развитии.

Очень надеюсь, что удастся провести большое когортное исследование не только психоневрологическое, но и совместно с коллегами-иммунологами, инфекционистами. Это было бы интересно. Замалчивать эту проблему нельзя. Она сейчас как два полюса поляризована. Одни говорят: это есть массово. Другие говорят: не придумывайте. Прививки – величайшее достижение человечества. Нужно спокойно, с позиций той же доказательной медицины, провести обследование и как раз разобраться.

О.О.: Игорь Владимирович, а вот вам как специалисту, когда вы сталкиваетесь с описанием или с героями, у которых есть диагноз "аутизм" в художественных произведениях, во-первых, кажется ли это вам убедительным и кто в этом смысле, вам кажется, наиболее талантливо это описывал, показывал? Поделитесь вашими ощущениями.

И.М.: Знаете, конечно, традиционно все вспоминают фильм с Дастином Хоффманом "Человек дождя".

О.О.: А это какой вид аутизма?

И.М.: Для этого хотелось бы получить ответ на вопрос – а интеллект этого пациента был сохранен или нет? Ведь фильм специально не показывает уж с точностью до малейшей деталей, какой интеллект. Если это аутизм Каннера, там, увы, к сожалению, в большинстве случаев у таких пациентов снижаются интеллектуальные способности.

Когда это аутизм Аспергера, то там, наоборот, интеллект полностью сохранен. Бывают очень высокоинтеллектуальные пациенты с синдромом Аспергера. Могу одно сказать: Дастин Хоффман сыграл неплохо. И действительно он, надо полагать, готовился теоретически. Вероятно, он и на практике имел возможность общения с людьми с аутизмом.

О.О.: Есть такая социальная проблема, когда почти любого ребенка с девиантным поведением пытаются сразу поставить диагноз. Насколько это вообще специфичная проблема для России?

И.М.: Эта проблема специфична, на мой взгляд, не только для России. Хотя в России есть определенные моменты. Прежде чем говорить о девиантном поведении, хочу сказать о разнице в подходах к той же шизофрении. В свое время в 1970-е годы в Советском Союзе провели исследование. Количество больных шизофренией в клиниках Ленинграда и в клиниках Москвы. В клиниках Москвы оказалось почти в 2 раза больше. С чем же это связано? Что, москвичи чаще болеют шизофренией? Нет. Московские психиатры чаще ее ставят.

Ленинградские психиатры ставили ее реже. Но ставили чаще некоторые другие диагнозы. Поэтому это разница школ, разница подходов. Она проявляется как в детской, так и во взрослой психиатрии.
Что касается поведенческих нарушений, вопрос очень-очень сложный. Посмотрите, если взрослый человек начинает, предположим, воровать, лезть в карманы к другим людям – в транспорте, в троллейбусе, в трамвае. Но трудно предположить, что его направят к психиатру при общих равных условиях.

О.О.: Его отправят в полицию.

И.М.: Он, наверное, будет признан вором и пойдет по привычному для него этапу.

То же самое – если кто-то дерется, хулиганит, избивает другого человека. При общих равных условиях он будет направлен в правоохранительные органы. А вот в детской практике далеко не всегда так. Если ребенок начинает воровать или становится достаточно агрессивным, его могут направить в психиатрическую больницу. Это происходит у ряда детей, находящихся в детских домах и интернатах, или у детей, живущих в семьях.

Видите ли, само по себе только воровство у ребенка не означает еще психического заболевания. В этом плане меня смущает ныне действующая в Европе и у нас классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Там есть диагнозы так называемого и социализированного, и несоциализированного расстройства поведения. И когда я читаю комментарии.

О.О.: МКБ – это международная классификация болезней.

И.М.: Международная классификация болезней, не российская. И когда я читаю комментарии к этим диагнозам, то, например, в социализированное расстройство поведения может быть включено "воровство в условиях членства в банде". Как вам нравится? А в несоциализированное - "воровство в одиночку". Конечно, поведенческие нарушения в детско-подростковом, да и во взрослом возрасте могут быть в структуре ряда заболеваний. Это никто не оспаривает, и с этим надо соглашаться. И такие люди наблюдаются в стационаре или амбулаторно.
Но если речь не идет о психическом заболевании, то просто само по себе воровство не должно оцениваться как поведенческая девиация. Это, наверное, отклонение от общепринятых норм поведений большей части социума. Но, видите, если воровство оценивать как психиатрическую патологию, тогда, может быть, когда люди одеваются не как все, думают не всегда, как большинство, или голосуют не как большинство, им тоже нужны психиатрические диагнозы? Тут не должно быть панпсихиатризации всего. У психиатра есть свои заболевания. Если это человек, любящий свою специальность, он любит эти нозологические формы, занимается ими, ему хватает этого. Он не должен уходить в психическую, психиатрическую норму.

Поэтому я честно скажу. Я не знаю, что делать в ряде случаев. Когда ребенок, живущий, например, в детдоме или интернате, оттуда убегает, начинает воровать, его направляют часто в психиатрический стационар.
О.О.: Эта проблема гипердиагностики, опять-таки, всплывает из-за того, что нет социального решения…

И.М.: Социального нет. Я не вижу, как решается этот вопрос.

О.О.: Как решить проблему с этими детьми. И тогда приходится им ставить. Это немножко, в общем-то, такой метод архаичный, скажем, из области карательной психиатрии, который мы, кажется, уже пережили. Нет?

И.М.: Это метод архаичный, быть может. Но только это метод, который используется почти во всем мире. Я вернусь к тому, что это международная классификация болезней. Поэтому причем тут так называемая карательная психиатрия советского периода?

О.О.: Так она же родилась не у нас все-таки. Карательная психиатрия зародилась не у нас.

И.М.: Конечно. Можно вспомнить произведение "Полет над гнездом кукушки" и ряд других.

О.О.: Это такие рудименты и атавизмы того времени?

И.М.: Наверное, таким образом общество хочет защититься от тех, кто не очень желателен в этом обществе. Но, на мой взгляд, не всегда руками психиатров это надо делать. Психиатры могут помочь пациенту и защитить общество только в том случае, если пациент является психически больным. Во всех остальных случаях эту проблему должны решать юристы, психологи, философы, если угодно, социальные службы, социология в целом как наука, но не психиатрия. Психиатрия – это гуманистическая специальность. Она создавалась как гуманистическая. Вовсе не как карательная специальность. И психиатрия на самом деле стоит на страже и интересов самого пациента, и его родных и близких часто. Часто кто, кроме психиатра, останется по ту сторону баррикад с пациентом? Иногда бывает, что и никого.

О.О.: Игорь Владимирович, если брать медиков любых других областей, за последние 50 лет они получили уникальные инструменты, связанные с технологическим развитием. Понятно, что люди, которые урологи, офтальмологи, кардиологи, у них есть ультразвук, у них есть роботы. Чего только у них нету! А что получили вы от нашего технического прогресса?

И.М.: Знаете, есть специальности, которые быстрее развиваются. Есть специальности, которые развиваются медленнее в силу и объективных в первую очередь, но иногда и субъективных причин. Возьмите хотя бы ситуацию. Вы можете при заболевании почек взять прижизненную биопсию. А как с головным мозгом? Такое невозможно.
О.О.: Так я и говорю. Получается так, что, опять-таки, эта проблема гипердиагностики, с одной стороны, вызывается нерешенным социальным комплексом, а, с другой стороны, что просто психиатрия в этом смысле не получает те инструменты, которые получают медики других областей. И вам так больше всех не повезло?

И.М.: Нет. Я бы так не сказал. Вы знаете, в психиатрии ситуация такова, что голову доктору не заменит никакая компьютерная томограмма, ни электроэнцефалограф, никакие иные дополнительные, вспомогательные (как угодно их назовите) методы. Психиатрическая диагностика – это прежде всего умение понять пациента, правильно провести с ним беседу, поговорить правильно и корректно с его родными, близкими, иногда с другими людьми. Это наблюдение за пациентом. Без этого никакая компьютерная томограмма, ни МРТ не позволят поставить диагноз.
На приеме очень часто можно видеть родителей с психически больным ребенком. Родители приносят такое количество обследований. Это просто война и мир. Четырехтомники, пятитомники, огромные фолианты. Обследования пытаются их показать. А для диагностики многие из них просто не нужны. Это обследования когда-то важные и нужные, но они не являются решающими в диагностике. Психиатрия – это все-таки субъективное воззрение того или иного специалиста. Отсюда и разница в школах.

На самом деле, конечно, психиатрия тоже движется в русле доказательной медицины. Но, с другой стороны, мы не можем поручить психиатрическую диагностику только компьютеру или все разложить по баллам и по полочкам. Иногда качественные феноменологические психиатрические феномены вообще невозможно выразить количественными методиками и указать все в баллах.

Вы посчитаете больного с бредом в баллах, условно говоря, скажете: "у него 70 баллов, бред нетяжелый, а у этого 80 баллов, очень тяжелый бред". Но тот, который с 70 баллами, совершил гораздо более опасные действия и попал на принудительное лечение, а тот, который с 80, у него все относительно в порядке. Это очень условно.

Прежде всего психиатр должен быть думающим человеком. Наверное, это относится не только к психиатрам. На мой взгляд, и высококультурным. В свое время профессор Мнухин, которого упомянул, и основатель Ленинградской школы детских психиатров, когда набирал интернов и клинических ординаторов к себе на кафедру, об этом мне рассказывал один из его учеников и мой учитель, он спрашивал не о знании психиатрии. Это к ним придет еще. Он спрашивал о том, читали ли они Бунина, что они знают в "Темных аллеях" Бунина, читали ли они Куприна и других классиков – как отечественной, так зарубежной литературы. Он считал, что без этого психиатр никогда не станет высококлассным специалистом. И если кандидат в интерны или ординаторы этого не знал, он отказывал ему в приеме на обучение, на работу.

О.О.: Спасибо большое. У нас в программе был доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением детской психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени Бехтерева Игорь Макаров.

Источник: otr-online.ru

Комментарии: