Философия нейронаук. Психиатрия: какой во всём этом смысл? (Часть II).

Почему в психиатрии работает плацебо? По определению плацебо не может лечить, оно используется в исследованиях для имитации “информационного шума”, сопровождающего лечение настоящим лекарством. Если “шум” дает такой же результат, что и тестируемое лекарство, то лекарство не признается эффективным. Но плацебо-эффект иногда выглядит так, будто пустышка может дать нечто большее, чем “шум”.

Это происходит там, где лечение включается в объемную систему воздействия на жизнь человека, там, где сам факт начала лечения обладает определенным смыслом в истории болезни и выздоровления. У этого явления есть нейробиологический аспект. При болезни Паркинсона у тех, кому помогает плацебо, повышается дофамин, что происходит в мозге при ожидании вознаграждения. То же самое наблюдается в кортико-лимбической системе у пациентов с депрессией, которым дают плацебо – ожидание чего-то хорошего запускает биологические механизмы, приводящие к улучшению состояния [7].

Нейрореализм утопичен или, по крайней мере, выглядит таким сейчас, потому что, люди так и не разобрались с природой сознания, а точнее с проблемами феноменологии (проблемой квалиа, субъективного опыта). Это скандал в нейронауке, ситуация, похожая на “скандал в философии”, как Кант называл нерешенность вопроса о реальности существования вещей.

Помимо этого фундаментального пробела, который не позволяет дистиллировать психиатрию и превратить ее в чистую нейробиологию, есть соображения другого характера.

При лечении патологий, проявляющихся в поведении и речи, невозможно уйти от социо-культурных реалий и психологического словаря.

Одно и то же поведение – нанесение самому себе телесных повреждений – наблюдается при синдроме Леша-Нахана из-за дефицита определенного фермента, и у папуасов, травмирующих свои пенисы, с целью имитировать менструальное кровотечение [8]. Без описания культурной оболочки симптома, без ясперсовского verstehen ничего не получится – мозг папуаса, совершающего опасные акты аутоагрессии, скорее всего, будет выглядеть здоровым с нейробиологической точки зрения. Понимая смысл того, что делает папуас, врач не станет лечить его психику.

Вот клинический случай, описанный американским врачом в 1992 г [9].

Мужчина, 32 года. В 10 лет упал с велосипеда, получил травму головы. Позднее был диагностирован рассеянный склероз. После школы депрессия, проблемы в общении, бессонница, паранойя и в итоге, примерно с 20 лет, регулярные госпитализации в психиатрическую больницу. Пациент совершил несколько попыток суицида, в том числе пытался сделать себе харакири. В 23 года появляется бредовая идея: в нем реинкарнировался Гитлер для того, чтобы страдать за совершенные им военные преступления. С момента формирования этой бредовой системы суициды прекратились. МРТ показала наличие множества дефектов белого вещества в разных участках мозга.

Если принять биологический редукционизм без критики, в его предельном выражении, то может возникнуть следующий вопрос: будет ли человек с точно таким же набором дефектов в мозге считать себя Гитлером? Можно вывести проблему на совсем другой уровень, задействовав мысленный эксперимент с человеком, которому постепенно заменяют нейроны на кремниевые чипы (Робот, о котором пишет Чалмерс в “Сознающем уме”), и попытаться вообразить искусственную, кремниевую копию нейронной сети описанного пациента – будет ли этот “функциональный изоморф” (Робот) считать себя Гитлером?

Утвердительный ответ не только подтвердит материалистический взгляд на сознание, но и добавит еще один повод для оптимизма любителям пофантазировать об искусственном интеллекте. Как известно, есть много модификаций теста Тьюринга, с помощью которого проверяется неотличимость интеллекта машины от интеллекта человека.

Тотальный тест Тьюринга, предложенный Стивеном Харнадом, предполагает, что машина должна не просто понимать слова, как в классическом тесте Тьюринга, но понимать символы, для чего ей потребуются усложненные системы взаимодействия с миром. Для освоения символического языка искусственному интеллекту не обойтись без манипуляторов и сенсоров.

Плацебо-вариант теста Тьюринга добавляет к свойствам этого воображаемого аппарата способность отвечать на введение психотропных препаратов и, кроме того, на введение плацебо. Реакция на плацебо и ноцебо покажет, что субъект умеет считывать смысл символов. Совершенный искусственный интеллект, таким образом, – это машина, взаимодействующая с внешним миром посредством сенсоров и манипуляторов, подверженная влиянию психотропов и способная переживать плацебо-эффект [7]. Только такой ум можно будет признать эквивалентным человеческому.

Нужно добавить, что картина болезни в описанном случае не сводится к бредовой идее о реинкарнации Гитлера. Бред спас жизнь пациента. Пациент прекратил попытки самоубийства, потому что суицид помешал бы выполнению плана – страдать за грехи нацистской Германии. Отказавшись от адекватного восприятия реальности, мозг спас жизнь организму.

С точки зрения эволюционной биологии, состояние психики не особенно важно по сравнению с сохранением жизни в репродуктивном возрасте. Бред, объясняемый и относительно легко устраняемый биологической психиатрией, сыграл положительную роль в смысловом пространстве конкретного человека. Проигнорировав ценность роли бреда и его жизненное значение, можно было бы оставить несчастного человека один на один с суицидальными наклонностями.

Мало сказать, что ментальные состояния и вообще все, что касается феноменологии, а также осмысления симптоматики, влияют на нарратив болезни. Если чувство вины (субъективный опыт) и образ Гитлера (концепция, предлагаемая культурой для осмысления субъективного опыта) являются не более чем аранжировкой для нейробиологического процесса, то зачем тогда вообще обращать внимание на фабулу бреда и, шире говоря, на фабулу всех психических болезней?

Наверное, потому что ментальный опыт каким-то образом встроен в каузальную структуру болезни.

Адепт психосоматической медицины горячо согласится с этим и скажет что-нибудь вроде “все болезни от нервов”, а последователь Луизы Хей предложит набор “позитивных аффирмаций” для выздоровления.

Сложно, в самом деле очень сложно рассуждать на эту тему, не соприкасаясь с разного рода поп-психологией в стиле new age.

Именно поэтому, по мысли Джона Серла, побеждает материалистический монизм. Серьезные мыслители не хотят признавать ментальные процессы, потому что это попахивает картезианским дуализмом, а там, где дуализм, где-то рядом обязательно возникнет вера в духов. (Вот причина, почему Дэниел Деннет голосит, как на пожаре: “Дуализма следует избегать любой ценой!”)

В наши дни вера в существование духовных субстанций может иметь только религиозные обоснования. Наука не работает ни с чем духовным. Времена Декарта, когда можно было использовать представление о духовной субстанции и оставаться ученым, прошли. Но, как пишет Серл, вполне допустимо быть материалистом и одновременно признавать реальность ментальных процессов: “Почему материалисты должны бояться сознания? Почему бы им не принять с восторгом сознание как еще одно материальное свойство наряду с другими?” [10].

Стремление к биологическому редукционизму оправдано ходом истории. К психиатрии никто не стал бы относиться как к науке, если бы она толерантно относилась к теориям о душе [11]. Задача психиатрии в ХХ в. была в том, чтобы утвердиться в статусе такой же естественнонаучной дисциплины как и другие медицинские специализации.

Но все же цивилизация придумала психиатрию не потому что у людей вдруг возникла потребность в прикладной нейронауке. Психиатрии не нужно пытаться стать прикладной нейронаукой. Свою врачевательную миссию она может облегчить, опираясь на собственную теорию сознания, не отказываясь ни от чего доброкачественного, даже если это грозит картезианским дуализмом.

Угроза эта, скорее всего, мнимая. Если исходить из того, что в человеке нет разделения на биологическое (res extensa) и психологическое (res cogitans), то можно оставить это разделение в языке для обозначения двух систем концептуализации. В психиатрии (в ходе болезни и в ходе лечения) наблюдаются события, которые в каких-то случаях легче описывать на языке психологии, а в каких-то случаях – на языке нейробиологии. Это предпочтение не отражает природу описываемого явления, оно отражает ограниченность используемой концептуальной системы. Расстройства личности, сгруппированные в МКБ-10 в разделах F60-F69, не менее “биологичны”, чем шизофрения [12].

Но на данный момент реальность науки и культуры такова, что в одном случае концептуализация болезни проходит успешнее в семантическом пространстве нейробиологии, а в другом – в пространстве смыслов.

?Источники:

8 - Slavney PR. Belief and behavior: the role of "folk psychology" in psychiatry. Compr Psychiatry. 1992 May-Jun; 33(3):166-72

9 - Hundert E. The Brain's Capacity to Form Delusions as an Evolutionary Strategy for Survival // Phenomenology Language and Schizophrenia. / ed. M. Spitzer et al. – New York, 1992

10 - Джон Серл “Открывая сознание заново” М., 2002

11 - Kendler K. A Psychiatric Dialogue on the Mind-Body Problem. American Journal of Psychiatry 2001 158:7, 989-1000

12 - Goodman A. Organic unity theory: the mind-body problem revisited. Am J Psychiatry. 1991 May;148(5):553-63.

?Не забывайте подписываться на наш официальный Instagram — instagram.com/psyandneuro и канал вTelegram — telegram.me/psy_and_neuro?

Комментарии: