Множественная личность

«Раздвоение личности»: существует ли это заболевание, насколько оно распространено и как врачи диагностируют диссоциативное расстройство.

Под диссоциативным расстройством идентичности (или множественным расстройством личности) понимают совокупность психических нарушений, в частности провалов в памяти, нарушения сознания и чувства личностной идентичности, которые ведут к тому, что личность человека разделяется. Из-за этого создается впечатление, что в одном человеке существует несколько личностей, у которых может быть разный пол, возраст, социальный статус, характер. Попросту говоря, это можно называть раздвоением личности, хотя один человек может включать в себя гораздо большее количество «персонажей».

Это расстройство считается довольно редким, и весьма дискуссионным является вопрос о правомерности этого понятия. Несмотря на то что диссоциативное расстройство идентичности включено в МКБ (Международная классификация болезней, травм и причин смерти), в ряде стран врачи и ученые отрицают существование этого заболевания.

История и критика понятия

От «дурдома» к клинике: институционализация безумия в России

Описание этого расстройства имеет довольно длительную историю. Первым случай диссоциативного расстройства личности описал в XVI веке швейцарский врач, философ и алхимик Парацельс. В его трудах сохранились записи о женщине, которая считала, что у нее кто-то ворует деньги, однако на самом деле деньги тратила ее вторая личность, о которой она ничего не знала.

В наше время всплеск интереса к этой проблеме во многом определяется мейнстримом: эта тема часто фигурирует в художественных фильмах, вспомнить хотя бы тот же «Бойцовский клуб». Широко известна книга Дэниела Киза «Множественные умы Билли Миллигана», основанная на реальной истории человека, у которого было 24 разных личности. Данные факты приводят к тому, что в последние годы среди специалистов бытует мнение об отчасти ятрогенном (то есть активно спровоцированном усиленной деятельностью психотерапевтов, которые активно популяризируют, «раскручивают» тему такого расстройства, привлекая тем самым новых клиентов и увеличивая свои доходы) характере возникновения данной патологии. Кроме того, клиническая достоверность этого расстройства может быть подвержена сомнению в связи с тем, что практически все описанные случаи тесно связаны с юридической практикой и судебно-психиатрической экспертизой. Например, американка Хуанита Максвелл имела шесть личностей, одна из которых убила пожилую женщину. В итоге Хуанита была отправлена на лечение в психиатрическую больницу.

Постановка диагноза

При постановке диагноза множественного расстройства личности надо в первую очередь дифференцировать его с другими диссоциативными расстройствами, такими как реакция избегания или психогенная амнезия. Есть, конечно, случаи, когда раздвоение личности всего лишь игра фантазии, а не заболевание, потому что, действительно, есть личности, предрасположенные реагировать таким образом на какие-то события в своей жизни. В судебно-психиатрической практике это может быть и симуляция.

Что касается более глубоких патологий, скажем шизофрении, то в таком случае, конечно, диагноз должен быть дифференцирован. У больных шизофренией часто бывает убежденность в наличии множества разных эго. Собственно говоря, шизофрения ? это и есть расщепление личности. Но тут важно отметить, что в нашем случае мы исследуем глубинные психические механизмы, которые могут приводить к множественному расстройству личности, то есть феномену диссоциации — отщепления. А при шизофрении имеет место феномен расщепления, когда само ядро личности разрушается, к тому же в этом случае всегда отмечается ряд других феноменов: нарушение мышления, галлюцинации.

Кроме того, при постановке диагноза обязательно должна быть исключена возможная связь возникновения симптомов диссоциативного расстройства с употреблением наркотиков или алкоголя, так как в этих случаях могут быть задействованы совершенно другие, экзогенные механизмы развития патологического процесса. Некоторые психоактивные вещества так и называются «диссоциативами» за этот своеобразный эффект изменения сознания.

Каким образом диагностируется множественное расстройство личности? Что для этого делается, помимо клинических наблюдений и опросников? Это, прежде всего, метод гипноза, из медикаментозных методов — амитал-кофеиновое растормаживание. Здесь оно играет диагностический характер: человека погружают в особое состояние, когда растормаживаются подкорковые, скрытые в повседневной жизни структуры. Пациент, пребывая в эйфорично-расслабленном состоянии, сообщает о себе сведения, которые были ранее недоступны либо в силу психогенной амнезии или вытеснения, либо скрывались сознательно. Данный метод может использоваться не только с диагностической, но и с лечебной целью (например, у пациентов в кататоническом ступоре). Помимо медицинских показаний, растормаживание широко используется различными спецслужбами, где оно фигурирует под названием «сыворотка правды» и служит для получения нужной (и правдивой!) информации.

Причины диссоциативного расстройства идентичности

Относительно этиологии, происхождения этого расстройства мнения сходятся: предполагается, что условия, способствующие развитию этого состояния, — это чаще всего тяжелые, травмирующие ситуации, связанные с насилием. Имеется в виду насилие физическое, сексуальное или психологическое, перенесенное в детском возрасте, то есть такой отсроченный вариант реагирования на психотравму. Примерно у 80 % пациентов удается выяснить, что в детстве у них были эпизоды насилия или инцеста или какие-либо другие тяжелые стрессовые ситуации.

Существует еще так называемая личностная предиспозиция. Ведь не каждый человек будет именно так реагировать на насилие. Что еще для этого нужно? Это должна быть легковнушаемая личность, которая способна к таким диссоциативным механизмам реагирования. В нашей отечественной психиатрической традиции такие личности рассматриваются в рамках истерического расстройства. Это, как правило, достаточно демонстративные люди, склонные к некой театральности, любящие производить яркое впечатление на окружающих и быть всегда в центре внимания.

В некоторых работах акцентируется внимание на определенной органической неполноценности нервной системы. В частности, существуют наблюдения, согласно которым у 25 % пациентов с этим диагнозом, оказавшихся в поле зрения психиатров, наблюдались отклонения в энцефалограмме. У них были изменения, свойственные больным височной эпилепсией. Таким образом, особенности работы мозга тоже могут стать фактором, который приводит к диссоциативному расстройству идентичности.

Что же касается клинических особенностей, то стоит отметить интересный факт: при обследовании у больных обычно не выявляется ничего необычного в психическом статусе, кроме разве что амнезии некоторых моментов (именно тех самых, когда одна личность заменяла другую, а доминирующая личность не помнит, что предшествовало этому). Характер поведения личностей больного может настолько различаться, перемены могут быть такими резкими, что переключение может происходить в течение нескольких секунд, и амнезия может происходить и в такие краткие периоды времени. Но более того, амнезия может случаться не всегда: человек помнит, что с ним происходило, хотя активна была другая его личность; несколько личностей как бы сосуществуют в реальном времени.

К различного рода раздвоениям и расслоениям личности могут приводить эксперименты с психоделиками, которые сами по себе являются диссоциативами. В 50-е годы прошлого века пытались экспериментировать с этими препаратами с научными целями, чтобы, например, воссоздать модель шизофрении. Но ничем хорошим это не закончилось, вред в итоге превысил пользу от этих экспериментов, некоторых добровольцев, которые в них участвовали, так и не удалось вернуть в прежнее состояние.

Множественные личности

Диапазон связей этого расстройства с другими заболеваниями очень широкий. Поскольку имеется несколько личностей, они могут быть как психически здоровы сами по себе в отдельности, так и каждая из них может иметь или не иметь какую-то степень патологии. Патологии могут быть самые разные: от расстройств настроения и тревожности до умственной отсталости. Личности также различаются по когнитивному функционированию: у них может быть разный IQ. Иногда даже бывает, что разным личностям требуются очки с разными диоптриями, то есть дело доходит до различий не только в психологических, но и в физиологических показателях.

Чтобы не путаться в личностях, им даются определенные имена либо какие-то функциональные характеристики, допустим «защитник». Соответственно, они могут различаться и по полу, и по национальности и могут относиться к разным семьям. Известный американский психолог Эрик Берн придумал теорию, согласно которой в каждой личности сосуществует ребенок, родитель и взрослый. И в нашем случае очень часто бывает, что одна из субличностей относится к ребенку, кто-то проявляет заботу, а кто-то защищает. Таким образом отыгрываются стрессовые ситуации, которые могли послужить триггерным механизмом для возникновения этого расстройства, но они отыгрываются в достаточно безопасном ключе. Чтобы избежать невыносимого груза ситуации, человек как бы придумывает себе несколько ролей, его психологический механизм защиты пытается переиграть данную стрессовую ситуацию наиболее безопасным образом.

Переключение между личностями обычно происходит как-то так неожиданно и драматически, вплоть до того, что в поезд в метро зашел один человек, а на другой станции вышел уже другой человек. Каких-то четких механизмов именно перехода одной личности в другую не установлено, так же как и периодичности их смены.

Статистика заболеваемости

Согласно общим статистическим данным, было описано около сорока тысяч случаев диссоциативного расстройства личности. Но в это число вошло и множество сомнительных с серьезной клинической точки зрения случаев, которыми занимались психоаналитики, психотерапевты и психологи, не являющиеся, мягко говоря, экспертами в области психопатологии, и по их описаниям трудно сделать однозначные диагностические выводы. При этом существует 350 официально зарегистрированных историй болезни с установленным диагнозом множественного расстройства личности (рубрика в МКБ-10: F.44.8).

Последние исследования показывают, что это расстройство встречается не так редко, как считалось ранее. Наиболее часты случаи в подростковом возрасте, у молодых людей, и с большим перевесом это заболевание встречается у женщин ? соотношение тут порядка 1 к 10. И уже есть генетические данные, говорящие о том, что данное заболевание может иметь наследственный характер: у самых близких родственников заболевшего, то есть родственников первой степени родства, тоже есть предрасположенность к такого рода патологиям.

Есть мнение, в частности, на Западе, что такое расстройство следует считать не заболеванием, а вариантом нормы. Это просто некое экзистенциальное состояние множественной личности, которое не является дискомфортным, не вызывает каких-то социальных последствий, и «личности», соответственно, не обращаются за помощью, поэтому никакому недобровольному лечению не подлежат. Примером может служить бестселлер «Когда кролик воет» авторства Трудди Чейз, у которой имели место симптомы данного расстройства. Она отказалась от интеграции субличностей в единое целое, утверждая, что все ее личности существуют как коллектив, они все ей дороги, и она бы не хотела с ними расставаться.

Прогноз и лечение

В психиатрии есть одно общее правило: чем раньше начинается расстройство, тем хуже социальный прогноз. Специалисты обращают внимание, что диссоциативное расстройство идентичности, если сравнивать его с другими расстройствами личности, считается наиболее тяжелым и хроническим. Выздоровление обычно не бывает полным. Это связано с тем, что, как говорилось выше, каждая из личностей может иметь свои собственные психические нарушения, в том числе и другие диссоциативные расстройства.

Основным методом лечения является психотерапия ? в частности, когнитивная и рациональная психотерапия, нацеленная на выработку критики к своему состоянию. Имеются в виду методики, направленные на изменение стереотипов мышления, нецелесообразных мыслей, убеждений. Это представляет собой структурированное обучение, включающее в себя тренировки сознания. Занимаются такой терапией специалисты в области бихевиоральной психологии. К терапии можно отнести и групповую психотерапию, семейную, например, и все, что связано с критикой конфликтов, лежащих именно в основе потребности во множестве личностей. То есть важно попробовать, хотя это очень сложно, воспроизвести все возможные травмы, способствующие возникновению расстройств, и отреагировать на них.

Все методики сводятся к попыткам интегрировать все «отщепленные» личности в одну. А собрать необходимую информацию, поскольку это все вытесненные вещи, можно с помощью гипноза и беседы под растормаживанием. Но гипноз ? это обоюдоострое оружие: он может очень сильно навредить, воздействие должно быть прямо-таки ювелирным.

Существует инсайт-ориентированная психодинамическая терапия, которая длится годами. Она тоже нацелена на преодоление травмирующей ситуации. Тонкость в том, что психотерапевт, который имеет дело с такими пациентами, должен поочередно обращаться к каждой личности, работать с каждой из них, одинаково их принимать, уважать, ни в коем случае не принимать какую-то одну сторону, если присутствует внутренний конфликт.

Что касается медикаментозного лечения, то оно исключительно симптоматическое и направлено только на какие-то вторичные нарушения, которые имеют место. Допустим, при депрессии и тревоге применяются, соответственно, антидепрессанты и транквилизаторы.

Болезнь западной цивилизации

У нас недостаточно данных, чтобы однозначно относить диссоциативные расстройства к каким-то культуральным особенностям. У некоторых народов — эскимосов, малайцев — бывают состояния, когда ими как бы овладевает некое существо (например, амок). Но что касается именно расстройства в виде множественной личности, то это прерогатива западного мира. Это как бы модель современного типа реагирования на определенные ситуации: на Западе развит культ самодостаточности личности, декларируется бережное отношение к человеку как к индивиду. И поэтому, даже преодолевая невыносимые стрессовые ситуации, человек не просто остается личностью, а он множится как личность. То есть это не просто способ себе помочь, а способ еще и заявить о себе в какой-то степени.

В этом расстройстве есть определенный — хоть это и парадокс — нарциссизм. Ведь все-таки это красиво, это необычно, это ведет к тренировке каких-то функций, которые не востребованы в реальной жизни. Человек как бы ведет некую ролевую игру сам с собой, испытывая ложное чувство самодостаточности. Но в конце концов начинают страдать социальные связи, так как в современном мире и у одной отдельно взятой личности зачастую возникают проблемы с интеграцией в общество, не говоря уже о множественных, отпочковавшихся от матери-души побегах.

Автор: Павел Бологов, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Научного центра психического здоровья

Комментарии: