Клинические мышление врача и логика постановки диагноза

[Клинические мышление врача и логика постановки диагноза]

Мышление трагически невидимо.

(Д. Миллер)

Одну из важнейших задач высшего медицинского образования можно обозначить как подготовку грамотных врачей, способных максимально качественно выполнить свои профессиональные функции в условиях реальной клинической практики.

Грамотный клиницист — это врач, имеющий хорошую базу знаний и способный клинически мыслить. Особенность нашей профессии заключается в том, что без этой способности даже знание многих фактов, имеющих отношение к больному, может оказаться недостаточным для успешного распознавания болезни и эффективного ее лечения.

Традиционно принято считать, что врачебное искусство складывается из нескольких составляющих:

1) объема накопленных знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний;

2) клинического опыта;

3) интуиции;

4) набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое «клиническое мышление».

Постараемся сформулировать определение, что же такое «клиническое мышление»?

«Клиническое (врачебное) мышление — — специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента».

Исторически российская медицина, вобрав в себя все лучшее из медицины Европы и Востока, явила нам много известных клиницистов,

подчеркивавших роль нешаблонного, индивидуального подхода, требовавшего правильно мыслить в процессе лечения пациента.

«Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть! Вот вам вся цель Клинического института! Должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы...» Так писал в начале XIX в. Матвей Яковлевич Мудров, один из реформаторов высшей медицинской школы России.

Все обо всем: Клинические мышление врача и логика постановки диагноза

Рис. 51. С.П. Боткин

Заслугой еще одного великого отечественного клинициста Сергея Петровича Боткина (рис. 51) является

данный им синтез клиники и физиологии на основе последовательного материалистического миросозерцания. «Это новое направление, которое клиническая медицина получила благодаря С.П. Боткину, развивалось вплоть до наших дней, когда принципы боткинской клиники послужили одной из основ советской медицины», писали в 1968 г. авторы Большой Советской энциклопедии.

Только привлекая на службу клинической медицины достижения физики, химии, биологии, врач со времен Боткина создает прочную основу для глубокого понимания сути болезненного процесса.

Каковы же особенности клинического мышления?

Клиническое мышление (рис. 52) являет собой весьма специфическую область человеческого мышления, которая принципиально отличается от мышления инженера, строителя и даже научного работника, сближаясь с ними в нестандартных ситуациях, случаях с неполной информацией, что возможно, конечно, в любой профессиональной деятельности.

«Поэзия вся — езда в незнаемое», эти слова В. Маяковского можно отнести и к медицине.

Заметим, что клиническое мышление нельзя также отождествлять с научным (формально-логическим), философским или образнохудожественным, так как оно представляет собой сочетание всех указанных видов мышления. Основная сложность состоит в том, что в каждом конкретном случае удельный вес разных видов мышления всегда отличен, что и предопределяет неповторимость и сложность врачебного мышления.

Все обо всем: Клинические мышление врача и логика постановки диагноза

Рис. 52. Роль клинического мышления

Поясним вышесказанное на примере отличий клинического мышления от общенаучного.

Во-первых, врач, как правило, имеет дело с несколькими неизвестными. В отличие от технических и математических решений врачебные выводы не имеют силы безусловной достоверности, так как всегда несут в себе определенную вероятность ошибки.

Другая особенность — необходимость принятия решений в условиях дефицита времени на обдумывание, что может подстегивать, либо тормозить и деформировать врачебную мысль.

И, наконец, само взаимоотношение врача и больного неизбежно окрашивает мыслительный процесс врача и все коллизии взаимоотношений в эмоциональные тона. Эмоциональный компонент — еще одна важная особенность клинического мышления.

Тем не менее, в его основе лежат законы и принципы преимущественно формальной логики, а любимое занятие сыщика Шерлока Холмса, — решение загадок с множеством неизвестных, — вполне рядовое врачебное занятие. Без овладения этими принципами на сознательном уровне врач не может качественно решать стоящие перед ним профессиональные задачи.

Чаще всего, говоря о клиническом мышлении, в первую очередь имеют в виду диагностику. Термин «диагноз» во врачебной практике употребляется в двух смыслах. Диагнозом называют болезнь или патологическое явление (например, интоксикацию), устанавливаемое в результате исследования больного. В другом смысле диагнозом называют сам процесс распознавания болезни — диагностический поиск.

Известно, что любой клиницист испытывает значительные трудности при постановке диагноза, а начинающий врач в особенности. Как бы то ни было, именно умение поставить правильный диагноз — важнейшая профессиональная компетенция врача. Данное утверждение является аксиомой и отражено в основополагающих документах, регулирующих врачебную профессию — от клятвы Гиппократа до Образовательных программ по клинической фармакологии, утвержденных профильным министерством страны.

По мере накопления практического опыта каждый врач вырабатывает как бы собственную, только ему присущую систему диагностики, стиль и методы мышления у постели больного. Фактически каждый раз «изобретается велосипед», однако методология поставки диагноза существует, она должна изучаться и быть рано или поздно освоена. Но сначала будет правильнее конкретизировать это понятие.

Методология диагноза (синонимы: диагностическое мышление, диагностические алгоритмы, логика диагноза) — это путь мысли врача от первых секунд встречи с больным до установления диагноза. Наиболее существенная черта диагностического мышления видится нам в способности к умственному воспроизведению внутренней динамической картины болезни. Это и есть ключ к ее распознаванию, постижению или, иными словами, диагностике.

Тем не менее, при постановке диагноза врач всегда должен найти доказательства. В любом доказательстве всегда имеются три составляющие:

1) тезис — что требуется доказать;

2) аргументы — основания доказательства (информация);

3) способ доказательства — логический ход рассуждения.

При этом в отличие от всех иных видов доказательств, где из трех составляющих неизвестна одна или две, клиницисту часто приходится иметь дело с тремя неизвестными.

Во-первых, врач ведет поиск первичной информации (что «дано» в клинической задаче) самостоятельно или с помощью коллег. Этот раздел традиционно обозначается как диагностическая техника, включающая освоение и применение разнообразных методов исследования больного, начиная с расспроса и заканчивая сложнейшими техникоинструментальными исследованиями.

Во-вторых, для правильной работы мыслительного процесса врача полученная первичная информация должна быть определенным образом расчленена и сгруппирована. По традиции такие приемы именуют анализом и синтезом. Имеющийся синдром необходимо верно интерпретировать и одновременно вести поиск иных признаков, облегчающих диагностику. Именно поэтому в диагностическом процессе издавна

выделяется раздел под названием семиотика (семиология) — изучение диагностического значения симптомов, механизмов их развития, что позволяет не просто механически запоминать наборы признаков при тех или иных болезнях, но представлять, почему и каким образом появляется симптом. При подобном подходе семиотика как бы сближается с познанием патогенеза, и отдельные признаки «подсказывают» врачу, как происходит развитие патологического процесса.

В-третьих, анализ и синтез материала должны перерасти в методологию, логику врачебного диагноза. В реальности этот этап представлен логической, т.е. непротиворечивой обработкой полученной информации, и служит способом доказательства.

Поставленный диагноз никогда не должен рассматриваться как нечто незыблемое. Со времен С.П. Боткина в отечественной медицине укоренилось представление, что диагноз следует рассматривать как диагностическую гипотезу. Это означает, что в отличие от математики и техники, в медицине полученное доказательство (диагноз) в большинстве случаев вероятностен, с той или иной степенью достоверности.

Поэтому врач всегда должен быть готов к пересмотру диагностического заключения при появлении новых противоречивых фактов. Болезнь не застывший монумент, а представляет собой «живой» процесс в живом организме, поэтому со времен античности появилось врачебное правило о необходимости наблюдения за больным и течением патологического процесса. Данное соображение представляет собой ответ на недоумение студентов и части врачей по поводу ежедневных обходов в стационаре и достаточно частого контроля при амбулаторном лечении.

Следует признать, что в настоящее время теория построения диагноза разработана недостаточно и напоминает заброшенную вещь, пылящуюся на чердаке. На наш взгляд, это обусловлено тремя обстоятельствами.

Во-первых, чрезвычайной сложностью проблемы. Даже самые простые диагностические тесты, поддающиеся компьютерной обработке, с трудом пробивают дорогу в виде «машинной диагностики». В качестве примера достаточно привести компьютерную расшифровку электрокардиограмм, которая до сих пор не нашла широкого применения из-за большого диагностического брака.

Во-вторых, недостаточным интересом к теории диагноза. Вспомним три прекрасные книги о врачебной профессии. Монография И.А Кассирского «О врачевании» настолько интересна, что переиздана в 1995 г., спустя 25 лет после первого издания. Но в ней можно отыскать лишь несколько страничек о теории диагноза. В великолепных книгах опытнейших врачей Г. Глезера «Мышление в медицине» и Е.И. Чазова «Очерки диагностики» есть много раздумий о профессии, о трудном пути, на который вступает

начинающий врач, о медицинское этике. Однако о том, как строится диагноз, какова его логическая структура, говорится очень мало.

В-третьих, расширяющимися технико-инструментальными и лабораторными возможностями обследования. Врачам порой кажется, что достаточно сделать несколько дополнительных исследований, и диагноз станет ясен. Чем больше диагностический арсенал медицины, тем лучше. Это очевидно. Но появление новых методов диагностики и обследования, согласно диалектическому правилу, не только благо, но и таит в себе достаточно серьезные негативные моменты.

Перечислим эти нежелательные последствия технизации.

1. Стремление некоторых врачей и больных широко применять новые методы обследования, порой без должных оснований, по принципу: «а вдруг что-нибудь найдем».

2. Обилие технических возможностей обследования ведет к пренебрежительному отношению врачей к «дедовским» методам классического исследования. Мотивация в данном случае очень проста: зачем, к примеру, учиться диагностировать пороки сердца путем непосредственного обследования больного, если можно выполнить ультразвуковое исследование.

3. Сознательное и неосознанное упование части врачей не на собственное мышление, диагностический поиск, а на подсказку со стороны узких специалистов: врача-рентгенолога, лаборанта, функционалиста и т.д. Данный пункт служит продолжением и выводом из предыдущего. Врач, не владеющий в должной мере специфическим мышлением, стремится «набрать» как можно больше информации о больном, надеясь в этом ворохе отыскать нужное, собственно диагноз.

Чаще всего такой путь оказывается обманчивой иллюзией, ибо прямые подсказки со стороны параклинических служб не очень часты, а обилие сведений при недостаточной способности врача к анализу и синтезу ведет лишь к дополнительным диагностическим трудностям. Избыток чего бы то ни было редко полезен. В любом деле следует искать меру — грань между ненужным изобилием и нехваткой насущного. Невозможно научиться клиническому мышлению без общения с больными, без раздумий над диагнозом. Рано или поздно любой врач в той или иной мере овладевает специфическим мышлением, присущим данной профессии. Правда, это происходит по большей мере стихийно в процессе обучения («делай как я»), при общении с коллегами, методом проб и ошибок, по наитию и догадкам.

Насколько известно автору, обычно в наших вузах ни одна кафедра, включая кафедру пропедевтики, не читает лекций на тему методоло-

гии диагноза. Это представляется странным, так как практически все клинические кафедры уделяют много внимания обучению диагностической технике и семиотике заболеваний.

Таким образом, возник своеобразный перекос образования в сторону изучения исследований пациентов, но ощущается недостаток в изучении того, как строится диагноз, — теории и логики диагноза. На наш взгляд, решение подобной задачи вполне по силам кафедрам факультетской терапии наших вузов (рис. 53).

Все обо всем: Клинические мышление врача и логика постановки диагноза

Рис. 53. Задачи кафедр факультетской терапии

Более конкретен алгоритм диагностического поиска (рис. 54).

Сегодня в образовательных стандартах третьего поколения мы имеем три блока в программах высшего медицинского образования: гуманитарный, общемедицинский и клинические дисциплины. Методология постановки диагноза, диалектический подход к этой проблеме, развитие клинического мышления — все эти позиции должны, раскрываясь в рамках разных дисциплин по-разному, присутствовать во всех указанных блоках.

В заключение, напомним читателю, что мы живем в эпоху перемен. Так, сегодня время:

• доказательной медицины;

• стандартизации и унификации;

Все обо всем: Клинические мышление врача и логика постановки диагноза

Рис. 54. Этапы диагностического поиска

• глобальных подходов;

• высоких технологий и информатизации всего и вся;

• реформирования, как самого здравоохранения, так и высшей медицинской школы.

По каждому из этих пунктов можно вести продолжительную дискуссию, и все перечисленные процессы влияют на то, как изменяется наш взгляд на клиническое мышление.

Как лечить больного, по стандарту или индивидуально подходя к каждому клиническому случаю, этот вопрос определяет очень многое в нашей клинической работе. «Что русскому хорошо, то немцу смерть», — говаривали наши земляки в Великую Отечественную войну. Умному нужна идея, дураку — схема. Как это все объединить в одном стандарте — непростой вопрос. По существу, стандарты медицинской помощи и клиническое мышление являют собой «единство и борьбу противоположностей», как любили говорить классики.

Сегодня, когда глобальная стандартизация наступает на всех фронтах, стандарты ISO внедряются повсеместно, процесс диагностики и лечения не везде поддается стандартизации. В том числе потому, что медицина еще не во всех областях может быть названа наукой.

Обменивайтесь полезными материалами с коллегами в нашем Telegram чате - https://telegram.me/joinchat/DDUW2j8AjGt1_zEnw7d8vw

Источник: vk.com

Комментарии: