Патологическая физиология припадков и эпилепсии

Патологическая физиология припадков и эпилепсии.

Введение

Припадки и эпилепсия – самые распространенные проявления в ветеринарной практике. Эпилептические припадки определяют как «проявление(я) избыточной синхронной, обычно самоограничивающейся эпилептической активности нейронов головного мозга». Это приводит к появлению временных симптомов, которые могут характеризоваться короткими эпизодами двигательных, автономных или поведенческих отклонений, и обусловлены аномальной избыточной и/или синхронной эпилептической активностью нейронов головного мозга (Berendt et al. 2015).

Эпилепсия определяется как заболевание головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации эпилептических припадков, что на практике определяется как два или более неспровоцированных эпилептических припадка с интервалом не более 24 ч (Fisher et al. 2014).

Типы эпилепсии классифицируют по этиологии (Berendtetal. 2015)

Идиопатическая эпилепсия (ИЭ) определяется как эпилепсия преимущественно генетического или предположительно генетического происхождения без каких-либо макроскопических нейроанатомических или нейропатологических отклонений или других значимых основных заболеваний, вызывающих судорожную активность. В этой группе различают три подгруппы: генетическая эпилепсия, когда вызывающий ее ген установлен; предположительно генетическая эпилепсия, когда известно о высокой частоте у определенной породы (>2%), либо анализ родословной и/или наличие больных собак среди родственников говорит в пользу генетической природы; и эпилепсия невыясненного происхождения, когда лежащая в основе причина пока не установлена.

И наоборот, структурная эпилепсия (СЭ) характеризуется эпилептическими припадками, провоцируемыми патологией органов полости черепа/головного мозга, включая сосудистые нарушения, воспалительные/инфекционные заболевания, травмы, пороки развития, опухоли и дегенеративные заболевания, подтвержденные методами визуальной диагностики, анализом спинномозговой жидкости, исследованием ДНК или вскрытием.

В 2015 г Международная ветеринарная рабочая группа по эпилепсии (IVETF) опубликовала несколько работ, которые настоятельно рекомендуются к прочтению, так как в них обсуждаются все современные идеи по поводу определений судорог и эпилепсии, классификации, породных «синдромов» и диагностики. Все статьи IVETF можно найти по ссылке: http://www.biomedcentral.com/collections/ivetf

В целом, эпилепсию не следует рассматривать как лишь одно заболевание с единственной уникальной и простой патологической физиологией. Термин охватывает неоднородную группу хронических состояний, клинически проявляющихся припадками. Сложная простота - головной мозг имеет сложное строение, однако его функционирование или дисфункция возможны лишь определенными ограниченными способами. Это объясняет, почему самые разнообразные нарушения структуры и функции мозга способны привести к припадкам и эпилепсии. Полагают, что сходные патолого-физиологические пути способны привести не только к эпилепсии, но и к другим нарушениям неврологического развития и поведения (Johnson and Shorvon, 2011; Shihab et al., 2011). Эти нарушения имеют сходные патолого-физиологические особенности на разных уровнях.

Понимание общих и отдельных патолого-физиологических путей может помочь улучшить наше понимание данных заболеваний, а также подходящих способов их диагностики, наблюдения и лечения. Кроме того, определение фармакологических особенностей этих заболеваний и понимание, почему в некоторых случаях лечение неэффективно, способно не только улучшить наши знания о механизмах резистентности к лекарствам и способах их преодоления, но и (потенциально) углубить наше понимание патологической физиологии и естественного клинического течения.

В ветеринарии растет число публикаций о сопутствующих заболеваниях, таких как нейроповеденческие изменения (Packer et al., 2015). Распространенность психиатрических нарушений у людей-эпилетиков значительно выше, чем в целом по популяции или среди больных другими хроническими заболеваниями; наиболее распространенными нарушениями являются депрессия и тревожные расстройства, за которыми следуют психозы и синдромы дефицита внимания. По-видимому, взаимоотношение двухстороннее, так как у людей-эпилептиков выше риск развития депрессии, в то время как у пациентов с депрессией также повышен риск эпилепсии. Еще Гиппократ утверждал: «меланхолики обыкновенно становятся эпилептиками, а эпилептики – меланхоликами: из этих двух состояний преобладающее определяет направление болезни: если она склоняется на тело, делаются эпилептиками, а если на рассудок – меланхоликами».

В исследовании, проведенном нашей группой, у 71% всех исследованных собак обнаружено хотя бы одно нейроповеденческое изменение со времени возникновения ИЭ (Shihab and others 2011). У собак с ИЭ наблюдались нейроповеденческие изменения, в том числе чрезмерный страх/беспокойство, измененное восприятие (например, лай без видимой причины), аномальные реакции, нарушение привязанности, дементное поведение, апатия и агрессия. Недавнее исследование показало интересные результаты: у собак породы лаготто-романьоло с наследственной доброкачественной ювенильной эпилепсией (НДЮЭ) отмечены изменения поведения, сходные с СДВГ, с более высокими оценками поведенческих факторов «невнимательность» и «возбудимость/импульсивность», чем в контрольной группе лаготто-романьоло без НДЮЭ (Jokinen et al. 2015). Недавние данные, полученные с помощью анкеты C-BARQ для количественной оценки поведения собак, показали, что наиболее выраженными были два поведенческих домена – «возбудимость» и «преследование», что сходно с поведенческими особенностями людей с эпилепсией и СДВГ (Packer et al 2016). Таким образом, эпилепсию можно считать более общим заболеванием мозга, не ограниченным только судорожной активностью.

Основные механизмы инициации локального эпилептического припадка

Принцип QUEEN или WE WILL ROCK YOU - эпилептические припадки характеризуются чрезмерными синхронизированными разрядами в коре. Гиперсинхронные разряды, возникающие во время припадка, могут начинаться в очень ограниченной области коры, а затем распространяться в соседние области. Начало припадка характеризуется двумя одновременными событиями: 1) высокочастотные разряды потенциалов действия и 2) гиперсинхронизация в популяции нейронов. Эти разряды видны на ЭЭГ и называются спайковыми разрядами. При более ближнем рассмотрении - на уровне единичных нейронов постоянная деполяризация приводит к разрядам потенциала действия, за которыми следует быстрая реполяризация и гиперполяризация. Такая последовательность событий называется пароксизмальным деполяризационным сдвигом, который можно записать только на уровне одного нейрона и который вызывается поступлением в клетки внеклеточных ионов кальция, ведущих к открытию потенциал-зависимых ионных каналов, входящим потоком ионов натрия и генерации многократных потенциалов действия. Фаза гиперполяризации опосредована входящим потоком хлорид-ионов через ГАМК-рецепторы. При достаточной активации возможно вовлечение соседних нейронов и синхронизация – распространение припадка. В особенности это возможно при неэффективности торможения в окружающих областях. Затем судорожная активность распространяется в смежные области через соединения коры и/или более отдаленные области через длинные ассоциативные пути, например, мозолистое тело.Каким образом к нейронам могут добавляться другие окружающие нейроны? В случае достаточной активации посредством многократных разрядов возможно повышение концентрации ионов калия во внеклеточном веществе и накопление ионов кальция в пресинаптических окончаниях, ведущее к усиленному высвобождению нейромедиаторов, особенно NMDA.

Другая сторона медали – как и почему припадки прекращаются, а также почему иногда они ведут к эпилептическому статусу - плохо понята.

Инь-янь или дисбаланс между возбуждением и торможением - по-видимому, баланс между возбуждением и торможением легко нарушается по множеству причин, таких как нарушение гомеостаза внеклеточных ионов, изменение энергетического метаболизма, изменения функции и распределения рецепторов, нарушение гематоэнцефалического барьера, температура и изменение захвата нейромедиаторов. Как и при других заболеваниях, поражающих центральную нервную систему, проявляющиеся клинические признаки (в данном случае тип эпилептического припадка) отражают пораженную зону корковых нейронов, а не лежащую в основе патологическую физиологию.

У наших пациентов часто поражена система энторинальной области-зубчатой извилины-гиппокампа (лимбическая система), что активно изучалось в экспериментах с моделированием эпилепсии. Изменение клеточной сети возможно за счет гибели вставочных нейронов и/или сокращения количества мшистых волокон; оба эти процесса ведут к гипервозбудимости гиппокампа. Кроме того, иногда можно отметить, что судорожная активность возникает в обширных зонах коры фактически одновременно. Механизм в основе таких генерализованных припадков не определен.

Один из типов генерализованных припадков, абсанс, клинически проявляется остановившимся взглядом в сочетании с характерными комплексами спайк-волна на ЭЭГ. Генерализованные разряды спайк-волна могут возникать в результате нарушений осциллирующих ритмов, в норме генерирующихся во время сна сетями, соединяющими кору и таламус. Данные осцилляции возникают с участием взаимодействия между рецепторами ГАМК, кальциевыми ионными каналами и калиевыми ионными каналами, расположенными в таламусе.

Это были некоторые упрощенные объяснения патологической физиологии эпилептических припадков и эпилепсии, однако в реальности все гораздо сложнее.

Продолжение http://infovet.ru/blog/patologicheskaya-fiziologiya-pripadkov-i-epilepsii-6744.html

Источник: infovet.ru

Комментарии: