Как на самом деле работает психотерапия

КАК РАБОТАЕТ ПСИХОТЕРАПИЯ, ЧАСТЬ 1

Что же такое психотерапия делает? Это же «просто разговоры», чем они могут помочь? И если помогает, то чем именно? Почему так много разных направлений, чем они отличаются по конечной эффективности? Эти вопросы возникли и у меня.

Обозначим, что имеется в виду под психотерапией. Формально - это медицинская деятельность, и заниматься ею может только врач, получивший специализацию по психотерапии. Это справедливо для России, но во многих странах это не так, и психотерапевтической деятельностью занимаются специалисты как с медицинским, так и с психологическим образованием. Предлагаю исходить именно из такого понимания, есть врачи-психотерапевты, есть психологи-психотерапевты, и различия не в психотерапевтической работе, а в дополнительных компетенциях, например возможностью сочетать психотерапевтическое и медикаментозное лечение, где это необходимо. Я как врач могу назначать таблетки, психолог не может. Бурные же споры «кто тут настоящий сварщик, а кто маску на помойке нашел» - смысла не имеют.

Психотерапевтических концепций множество, причем часто взаимоисключающих и постоянно конкурирующих. Психоанализ, гештальт, когнитивно-поведенческая, экзистенциальная, гуманистическая, телесно-ориентированная, НЛП, и прочая прочая. Этот многоголосый хор вызывает некоторое удивление. Причем в конечной практике, в голове отдельного специалиста модели еще и смешиваются, мало кто работает в чистых формах, все эклектики по сути. То есть психотерапевт может заявлять, что он гештальтист или юнгианец, но на деле совсем по заветам мало кто живет, если он не сектант.

Вроде как у психоаналитиков с догматами построже, но это объясняется спецификой психоаналитической модели - там обязательная супервизия и система переобучения, это все стоит денег, то есть там есть люди, которые эти деньги получают, поэтому заинтересованы сохранять чистоту модели. То есть концепция устроена так, что сообщество практикующих психоаналитиков отдает некоторую часть своих доходов на поддержание концепции, такой очень удаленный аналог церковной десятины. И если говорить с точки зрения эволюционный теории, это вполне достойный способ для концепции продолжать существовать, преуспевать и развиваться. Но это лишь одна из стратегий в борьбе за выживание в мире конкурирующих идей. Разумеется, это не единственный способ.

Гештальт по-другому устроен, там множество независимых организаций, которые обучают гештальт-терапии.

В когнитивной эволюционной ветке вообще по сути открытый код, там в идеологии заявляется интегративность, в духе «вот вам рабочая модель, дальше делайте что хотите». Поэтому, чтобы быть психоаналитиком мне нужен документ, в котором написано, что я психоаналитик, и практиковать психоанализ, а чтобы быть когнитивно-поведенческим терапевтом, мне достаточно документа, в котором написано, что я психотерапевт, и практиковать когнитивно-поведенческую терапию, но в отдельном документе «когнитивно-поведенческий терапевт» необходимости нет.

Между тем, несмотря на различия в подходах, специалисты-практики, какой бы школе они не принадлежали, нечасто бывают жестко догматичны, если видишь человека, который явно фанатик, неважно чего (психоанализа, гештальта, бихевиоризма), скорее всего он не работает этим инструментом, он либо учитель, либо любитель, либо неофит, либо клиент. Практикующие же психотерапевты обычно к этому спокойней относятся, и всегда, что называется, открыты интересным коммерческим предложениям. Хотя встречаются и сектанты, такое тоже бывает, да.

Поэтому имеет смысл рассуждать из мета-позиции, а не от каких-либо психотерапевтических школ. Если все они существуют, значит людям это зачем-то нужно. Есть причины, по которым люди за это платят, чем поддерживают видовое разнообразие. Существуй универсально всепобеждающая концепция, давно бы вытеснила конкурентов, чего мы не наблюдаем. На рынке психологических услуг сосуществует множество видов терапии, хотя имеются экологические ниши, в которых одна из моделей демонстрирует значительное преимущество.

Для западных стран это, в первую очередь, касается условно «медицинской», клинической психотерапии, где наблюдается абсолютное преобладание когнитивно-поведенческого подхода. В 1993 Американская Психологическая Ассоциация опубликовала рекомендации по психотерапии психических расстройств, соответствующих доказательным критериям эффективности, с этого момента началось победное шествие когнитивных и поведенческих моделей, в разных формах.

Это произошло не случайно. Дело в том, что к тому моменту в некоторых странах расходы на здравоохранение непрерывно росли, и в обществе созрел вопрос к медицине: «ок, мы готовы оплачивать ваши безумные счета, но объясните почему». Так сложилась современная доказательная медицина. Соответственно, у медицины сформировался определенный запрос к психотерапевтическим парадигмам. «Ничего личного, нам без разницы, как вы называетесь, в чем ваша концепция и что вы делаете. Покажите, что вы способ лечения, а не просто поговорить. У нас есть Поппер и научный метод, от вас требуется соответствие критериям доказательности. На все прочее нам плевать».

И тут когнитивно-поведенческая вышла из-за дерева и сказала «здравствуй, мама». Так все и началось.

Однако, повторюсь, это касается только «медицинского» сектора психотерапии. Он важный, значимый, престижный, но индустрия им не ограничивается, и на всем прочем пространстве психологической помощи самые разные направление успешно практикуются и прекрасно себя чувствуют. Например, в голливудских фильмах, как отражении массового сознания, психотерапевты в основном представлены психоаналитиками, до полного слияния, и для многих людей психотерапевт=психоаналитик.

В России с клинической психотерапией ситуация несколько иная. Во-первых, приверженность доказательным принципам у нас скорее формальная, и весь этот evidence based approach не очень в сообществе прививается. Во-вторых, отечественная медицина пошла по другому пути. Не стали выбирать, как на Западе, какая из психотерапий им походит. «Мы вообще всю психотерапию себе забираем. Запакуйте нам, пожалуйста, всех, потом разберемся».

Поэтому, как говорилось в самом начале, в России психотерапия это исключительно врачебная специальность. И когнитивно-поведенческий подход в стране присутствует, имеет свою долю и место на полке, но ни о каком доминировании речи не идет. На данный момент в России, пожалуй, гешальт, психоанализ и экзистенциальная главные игроки. Потом уже когнитивная, гуманистическая и прочие. Это приводит нас к важному тезису:

видимо, психотерапии как-то работают. Есть причины, по которым люди туда идут. Иначе бы не ходили. И это не мистика и эзотерика, потому что к услугам населения есть экстрасенсы, гадалки, астрологи, маги, другие потомственные колдуньи. И там свой сверхконкурентный рынок и своя очень жесткая борьба за умы, поэтому те, кто готов пойти к экстрасенсам, идет к экстрасенсам, этот человек не пойдет к психологам, или пойдет очень факультативно.

И еще масса народа в принципе не склонны осознавать, что у них есть такая штука как «психика», и когда они сталкиваются с какими-то душевными сложностями, не склонны что-то по этому поводу предпринимать, так и живут, и к психотерапевту никогда не пойдут. И есть тренинго-коучинговая деятельность, там своя история и своя аудитория, эта аудитория с психотерапевтической пересекается, но очень частично. И еще огромная масса людей активно интересуются вопросами психологии, личного роста и совершенствования, но только в рамках саморазвития и самообразования, этого им совершенно достаточно, и к психотерапевту обращаться не нужно.

Так что неправда, что «психотерапия нужна всем». То есть нужна-то она может быть и всем, если верить психотерапевтам, но на деле далеко не все за этим приходят. Очень немногие. Один из сотни. Но даже если это меньше процента от популяции, все равно речь идет о сотнях тысяч человек. Много людей это делают. Значит это кому-то нужно.

Зачем им это? Если спросить самих специалистов, то ответ будет типа «я помогаю людям с различными проблемами разобраться в них, успешно разрешить и достигнуть душевного благополучия», ну или что-то в этом духе. Да, конечно, совершенно справедливый ответ, ни малейшего сомнения, именно это психотерапевты и делают. За все хорошее против всего плохого. Спору нет. Но они все так делают. Так что этот ответ не очень информативен. Поэтому стоит попросить описать, что именно они делают. Ответ тоже не стоит буквально воспринимать, там будут термины и какие-то хорошие слова, но можно увидеть, что имеется в виду под этими словами, посмотреть, что человек делает и как он работает, и из мета-позиции оценить.

И если по истории психотерапии и состоянии психотерапевтических концепций информации море, то по анализу терапевтической практики информации практически нет. Две очень недавних книги: «Cognitive Neuroscience and Psychotherapy. Network Principles for a Unified Theory»(2014) и «Psychotherapy. A critical guide»(2013), больше ничего не видел. Поэтому все дальнейшее уже личные выводы и наблюдения.

Продолжение следует

Автор: Бесчастнов Павел Сергеевич. Практикующий врач-психотерапевт

Источник: http://stelazin.livejournal.com/109904.html

@psy_studio

@psy_studio

Источник: stelazin.livejournal.com

Комментарии: