В историко-хронологической динамике концепция психосоматической медицины, психосоматическое направление во многом претерпели и продолжают претерпевать изменения

В историко-хронологической динамике концепция психосоматической медицины, психосоматическое направление во многом претерпели и продолжают претерпевать изменения. На первоначальных этапах многое казалось более бесспорным, более принятым. Время, несмотря на несомненные успехи и соматической, и психической медицины, не только обогатило, усложнило представления, но и привело, к сожалению, к еще большей противоречивости взглядов.

Эта тенденция находит особенно очевидное выражение в понимании самого психосоматического расстройства, отношений психического и соматического. Здесь, на наш взгляд, можно говорить, по крайней мере, о трех основных группах воззрений, между которыми масса переходов, вариаций.

Первая группа – классическая, первоначальная позиция, особенно характерная для исследований, относящихся к 1930–1950 гг. Термину «психосоматическое расстройство» придается сравнительно узкое, по существу этиологическое значение, но односторонне направленное, однобокое: первично – психическое, вторично – соматическое. Такую зависимость подразумевает и сам термин «психосоматика» (в противоположность термину «соматопсихиатрия»), а также популярный некогда в нашей стране применительно к анализируемой ситуации термин «кортико-висцеральная патология». Психосоматическими называют соматические заболевания (органические, функциональные) если не вызванные, то стоящие в тесной связи с психогениями, своеобразиями личности. Данная точка зрения находит отражение и в современных источниках. Так, в американском руководстве по психиатрии [1] к психосоматическим нарушениям отнесены только органические (истинные) соматические заболевания, вызванные психологическими факторами, и функциональные психосоматозы (соматоформные расстройства).

Вторая группа воззрений – более широкий, но все же ограниченный определенными рамками подход к понятию психосоматического расстройства, который получает распространение позднее, примерно с 60-х годов прошлого столетия. Это тоже этиологические представления, но двусторонне направленные: первичным и вторичным по отношению друг к другу может быть и психическое, и соматическое. Такая позиция прослеживается в отечественном руководстве по психиатрии (А.Б.Смулевич): в рамки психосоматической патологии включаются не только органические и функциональные психосоматозы, но и нозогении, и соматогенные психические расстройства [2]. Таким образом, отношения этиологических факторов раздвигаются: рассматриваются не только психологические факторы как причина соматических заболеваний, но и соматическое неблагополучие как причина психического расстройства. При этом допускаются два пути влияния соматической патологии на психическую сферу: психотравмирующий (переживание соматической болезни, нозогении) и экзогенно-органический, соматогенный (соматогенные психические расстройства, которые традиционно считают предметом ведения так называемой соматопсихиатрии).

И третья группа воззрений – формальные представления: почти любое сочетание (одновременная, последовательная коморбидность) соматических и психических, преимущественно невыраженных нарушений расценивается как психосоматическая патология. При этом не остаются вне поля зрения соотношения, взаимовлияния различных патогенных факторов, но вопрос о том, что первично, а что вторично (в нозологическом плане) вообще может игнорироваться. Начинают преобладать взгляды, что психологические факторы при соматической болезни только «триггер», т.е. преципитирующий («проявляющий») фактор, а не доминирующая причина. Эта точка зрения (особенно популярная у психотерапевтов, врачей-интернистов) прослеживается в ряде тематических монографий. Например, в монографии Н. Пезешкиана «Психосоматика и позитивная психотерапия» в перечень «картин болезней» включается 39 наименований, в том числе рак, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, шизофрения и эндогенная депрессия, заболевания зубов и нижнечелюстных суставов [3]. Подобная позиция практически граничит с отрицанием специально психосоматической патологии. И в «Оксфордском руководстве по психиатрии» психосоматические расстройства как таковые не выделяются: «Попытки выделить подгруппу так называемых психосоматических заболеваний не имеют объективных оснований». «Эмоция может сопровождаться физиологическими изменениями, но пока никому не удалось доказать, что эти изменения действительно способны приводить к развитию патологических состояний, и раскрыть соответствующие механизмы» [4]. И вместо «подгруппы» психосоматических заболеваний выделяется пять типов связей между соматическим заболеванием и психическим расстройством (по нашему мнению, может быть выделено и большее число типов связей).

Позиция Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) по вопросу о психосоматической патологии близка к классическим представлениям, но более осторожная: видимо, учтены существующие здесь разноречия, перемены во взглядах, требования доказательной медицины. В МКБ-10 термин «психосоматическое расстройство» для непосредственного обозначения диагностических рубрик не используется, чтобы не создать впечатления, будто при других заболеваниях психологические факторы не играют роли в их возникновении, динамике и исходе. При этом в введении к психиатрической систематике поясняется: то, что в других классификациях квалифицируется как психосоматические нарушения, в МКБ-10 обозначается как соматоформные расстройства, расстройства приема пищи (нервная анорексия; нервная булимия; рвота, связанная с другими психологическими расстройствами), сексуальные дисфункции. В 5-м классе МКБ-10, где речь идет о психических и поведенческих расстройствах, содержится категория F54 «Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами и заболеваниями, квалифицированными в других рубриках». Данную категорию рекомендуется использовать для указания на эмоциональное происхождение, психогенез физических расстройств, отнесенных к другим классам. Таким образом, принимается во внимание труднодоказуемость, проблемность того, что психологические факторы могут быть причиной определенного круга соматических заболеваний, спорность вопроса, какие конкретно соматические болезни имеют основания относиться к психосоматическим.

Приведенная противоречивость, разброс суждений объясняются, по-видимому, сложностью психосоматических и соматопсихических отношений, особенно в современный период [5–8]. Давно многие заболевания стали протекать мягче, атипично (патоморфоз). Эта тенденция продолжает нарастать, однако есть затруднения с дифференциальной диагностикой. Цивилизация, несомненно, изменила жизнь людей в лучшую сторону, но вместе с тем из-за ускоренных перемен в образе жизни, в среде существования создаются условия, когда экологическая система не всегда наилучшим образом соответствует физическим и психическим свойствам человека. В результате цивилизация, современная социальная ситуация «создают физические условия, которые, подобно физическим обстоятельствам, воздействуют на жизнь тела и тем самым могут привести к возникновению аномальных состояний души» [9]. Усложняются условия развития заболеваний – из-за массы патогенных, иногда новых факторов. И более острой становится проблема комплексности и отставленности причин, приводящих к патологии, оценка с позиций доказательной медицины патогенной роли, удельного веса конкретных вредностей. Возрастают трудности в установлении главной, ведущей причины. Патогенные факторы могут быть (каждый в отдельности) негрубыми, однако в комбинации (одновременной, последовательной) способными привести к выраженному расстройству. Комплексность, континуум условий возникновения патологии, мультифакториальное ее происхождение с участием и психогенных, и экзогенно-органических, и эндогенных факторов у людей с разной конституцией приводят к многоликости, континууму клинических картин, нередко очень сходных при, казалось бы, различной принятой нозологии. В дополнение к сказанному процитируем А.Д.Сперанского: «Течение реакции есть цепь из отдельных звеньев. У каждого следующего звена не может быть той же причины, что и у предыдущего. Ясно, что по мере движения процесса непрерывно меняется и его движущая сила» [10]. Первоначальные вредности могут привести к этиологическим факторам второго, третьего порядка и т.д. В этой ситуации и порождается многообразие мнений в отношении того, что такое психосоматическое расстройство, и могут возникать (и возникают) увлечения то психосоматическими отношениями в ущерб соматопсихическим, то наоборот.

Одним из основных вопросов дифференциальной диагностики в психиатрии остается вопрос о том, является ли развивающееся вслед за соматическим недугом психическое расстройство соматогенным, эндогенным или психогенным (нозогения, иная психогенная реакция).

Традиционно при отграничении, установлении диагноза экзогенного типа реакции психиатры опираются на критерии К. Шнейдера: выраженная соматическая патология [14]; совпадение во времени соматической болезни и начала психического расстройства [4]; параллелизм в динамике соматических и психических нарушений – соматопсихический параллелизм [11]; экзогенно-органические психопатологические проявления [1]. Но надежность этих критериев в диагностике в современных условиях в силу ранее изложенного снижается. Все труднее обнаружить в психопатологической картине не только специфическое, но и характерное, тем более что и эндогенное заболевание, начавшееся вслед за экзогенией, соматогенией, нередко видоизменяется, получает гетерогенные черты. А.С. Тиганов, Д.Д. Орловская резюмируют: «Синдромы экзогенного типа реакций, описанные К. Bonhoeffer, сейчас в «чистом» виде почти не встречаются, и преобладают своеобразные «сплавы» (W. Scheid), переходы от одного синдрома к другому» [12].

Трудности возникают и при определении соматопсихического параллелизма, так как часто (особенно при наличии и психопатологии) соматическая болезнь протекает неявно, больные недостаточно доступны детальному соматическому исследованию, а нередко отсутствуют условия для этого. В отношении соматопсихического параллелизма нужно сказать следующее: о тяжести того или иного расстройства (особенно в психиатрии) мы обычно имеем возможность судить лишь по внешней, доступной наблюдению при принятых формах ведения больных клинической картине, а не по выраженности, скажем, непосредственного церебрального поражения, локализации процесса (вспомним стратегические зоны). Информативные исследования патологии головного мозга не всегда доступны даже при наличии современных методов (разрешающая способность их не абсолютна). Но остается несомненным, что наши исследовательские возможности в последние десятилетия существенно возросли, и в результате при надлежащем обследовании больного можно иметь более адекватные представления о тяжести патологии. В связи с изложенным как никогда актуально звучит высказывание А.В. Снежневского, относящееся еще к 1940 г.: «Поэтому так часто констатируемое отсутствие параллелизма между соматическими и психическими изменениями по существу является мнимым» [13].

С появлением новых, более информативных методов исследования и соматической, и мозговой патологии по-новому встает проблема функционально-органического [11]. При дифференциации психосоматических расстройств, их разновидностей важным обстоятельством является, какие проявления болезни носят функциональный характер, связанны с психологическими факторами (психогенез), а какие имеют органическую в широком смысле природу (органогенез). И в настоящее время у больных, часто с давно установленным и, казалось бы, убедительным диагнозом соматоформного расстройства (когда отмечаются жалобы, соматовегетативные проявления такого же типа, как у пациентов с «истинными» соматическими расстройствами) выявляются органические изменения в соматической сфере и в структурах головного мозга, ведающих вегетативными и эндокринными функциями. С другой стороны, при психических болезнях (например, типа соматизированной депрессии и др.) обнаруживается патология в зонах головного мозга, поражение которых теоретически может быть причиной психопатологии (психоморфология).

В заключение хотелось бы отметить, что психосоматическое направление в медицине, в центре внимания которого – изучение взаимоотношений психического и соматического, несомненно, будет и далее плодотворно развиваться, несмотря на все трудности, с которыми приходится сталкиваться в современный период. Это всегда актуальное движение, которое противостоит преобладанию чисто аналитических воззрений, утверждает холистический (целостный) подход при ведении больных.

Автор: Е.А. Григорьева, Л.К. Хохлов

Источник: vk.com

Комментарии: