Депрессия: объяснительная модель социальной боли

 Есть разные модели депрессии. Также существует спор (до сих пор нерешенный): депрессия – это болезнь или состояние? Большой вопрос также вызывает такая ситуация: два человека, у обоих диагностирована депрессия. Но! Первый на фоне депрессии практически отказывается от еды и худеет, а второй начинает есть как не в себя. У них одно и то же или разное?

Психотерапевтические теории склонны полагать, что депрессия – это не болезнь, а состояние. Если посмотреть перечень критериев для разных форм депрессии по МКБ-10 и по DSM-5, то можно заподозрить, что депрессию переживает каждый первый человек раз в несколько лет. Практически любой человек переживал состояние эмоциональной подавленность, отсутствия интереса к миру и отсутствия какого-либо тонуса.

Медицинская модель, ориентированная в первую очередь на фармакотерапию, склонна к пониманию депрессии как к нарушению химического баланса в мозге. Соответственно, субъективная составляющая депрессии уходит на второй план.

Психотерапевтические теории в большинстве своем построены на прямой и долгосрочной работе с пациентом, непосредственно переживающем депрессию. Здесь важно не броситься в крайности: не пытаться объяснять депрессию только лишь психологическими моделями и не редуцировать депрессию до нейромедиаторов.

Иными словами, более психологизированные подходы к депрессии, опирающиеся в том числе и на нейробиологию, говорят о депрессии как о состоянии психики, а не как на саму болезнь. Например, в соматической медицине есть понятие повышенной температуры тела. Повышение температуры тела выше нормативной границы указывает на изменение в состоянии организма, но не является самой болезнью. Температура тела может подняться из-за инфекции, вируса, опухоли и т.п. Следовательно, ударная доза парацетамола вернет температуру к нормативным значениям (но не во всех случаях!), однако не устранит причину ее повышения (например, инфекцию).

"Когда человек неоднократно терпит неудачу, фрустрация перестает быть полезным стимулом к разрешающими действиям. В результате возникает чувство затяжной ЯРОСТИ, которое воздействует на систему ПОИСК, приводя ее к окончательному отключению, что ощущается как безнадежность" [Mosri, D.F. Clinical Applications of Neuropsychoanalysis: Hypotheses Toward an Integrative Model].

Психический аппарат организован как система, которая решает проблемы. Недостаточно испытывать потребность. Необходимо отыскать объект и способ, с помощью которых потребность может быть удовлетворена. Объекты и способы взаимодействия с ними прочно фиксируются в памяти.

Описанный в приведенной цитате процесс можно сформулировать следующим образом.

Человек испытывает потребность: например, в социальном контакте, близости с объектом заботы и любви. Эта потребность активирует ориентировочный рефлекс, поисковой инстинкт, направленный на поиск такого объекта во внешней среде (объект может быть заведомо уже известен, тогда здесь потребуется лишь отыскать его).

Но стремление к этому объекту проваливается: объект недоступен. Потребность остается неудовлетворенной, что переживается как фрустрация (облом, провал ожидания, разочарование). Фрустрация запускает оборонительный рефлекс: во-первых, это страх (отсутствие объекта привязанности переживается как потенциальная угроза); во-вторых, это агрессия (она призвана устранить препятствие на пути к удовлетворению потребности).

Агрессия также переживается как яростный протест: так, маленький ребенок может отреагировать на уход мамы криком, плачем, топаньем ногами. Но и здесь случается провал: агрессия не может быть направлена на нужный объект, поскольку он недоступен.

По итогу: у нас гипервозбуждение системы привязанности с невозможностью ее разрядить; к этому добавляется гипервозбуждение системы агрессии с невозможностью ее разрядить; и в дополнение к этому у нас гипервозбуждение системы поиска с невозможностью отыскать нужный объект.

В результате фрустрация (острое чувство неудовольствия) перестает быть полезным стимулом, который как бы подталкивает нас в пятую точку: мол, сделай что-нибудь. Все попытки проваливаются, а психическая боль никуда не уходит.

Единственное, на что способна психика в такой безвыходной ситуации, это тупо отключить ориентировочный рефлекс [Ротенберг, В.С., Аршавский, В.В. Поисковая активность и адаптация]. Это переживается как отчаяние, безнадежность и состояние тотального «ничего не хочу», «ничто не интересно», «всё бессмысленно». Ротенберг так различает тревожность и депрессию: при тревоге у нас есть план выхода из ситуации, но он не применяется (то есть поисковое поведение работает, но не переходит в действие); при депрессии у нас нет ни плана выхода из ситуации, ни поведения.

К слову, за смыслы отвечает именно ориентировочно-поисковой рефлекс, система поиска: именно с ее помощью создается субъективная «картина мира», где смысл имеют внешние и внутренние стимулы, способные удовлетворять потребности. Отключение системы поиска влечет за собой и отключение всех смыслов: внешние и внутренние стимулы перестают быть значимыми.

Фрейд понимал депрессию как извлечение либидо из объекта [Фрейд, З. «Скорбь и меланхолия»]. Иными словами, депрессия понималась как отключение направленности влечения на объект.Замещение такого объекта может произойти за счет временной «нарциссизации»: человек отыскивает замену внешнему объекту внутри себя. При этом что важно: поскольку система поиска отключилась, ориентация во внешний мир (внешние объекты) сильно просела. Но при этом такие системы как страх, агрессия, привязанность продолжают работать (именно поэтому депрессия не переживается легко и свободно, как состояние лености: потребности остались).

Куда в случае «отключения» от внешнего мира девать агрессию, если «канал» коммуникации со окружающей средой перекрылся? Решается такая проблема парадоксально: замыканием системы. Козлом отпущения становится собственное Я: ближайший и самый доступный объект, на который можно вызвериться.

В рамках теории Панксеппа депрессия нейробиологически представляет собой отключение системы ПОИСК, она же ориентировочный рефлекс, поисково-исследовательский инстинкт [Panksepp, J. Affective neuroscience of the emotional BrainMind: evolutionary perspectives and implications for understanding depression]. Наш интерес к всякому, поиск решений и направленность на объекты побуждаются и организуются этой нейрональной системой. Если она подавлена, то интерес к объектам и активное взаимодействие с ними сводятся к нулю.

За поисковое поведение отвечает совокупность следующих структур мозга: (1) прилежащее ядро (nucleus accumbens); (2) вентральная область покрышки (VTA); (3) медиальный пучок переднего мозга; (4) латеральный гипоталамус; (5) n.accumbens (прилежащее ядро); (6) мезолимбический путь; (7) мезокортикальный путь; (8) медиальная префронтальная кора; (9) сенсорно-перцептивная кора (у человека) [Panksepp, J. Cross-Species Affective Neuroscience Decoding of the Primal Affective Experiences of Humans and Related Animals].

Обратите внимание: в основе этой системы лежит медиальный пучок переднего мозга. Если кто-то слышал про эксперименты Олдса и Милнера, то можно быстро вспомнить о крысах, которые сами себе стимулировали эту систему, нажимая на педаль, от которой шел электрический сигнал им в мозг. Но! Эта структура отвечает не за само удовольствие как таковое, а за ожидание оного. Тут же рядом находится прилежащее ядро: вот оно светится, как дуговая сварка, при употреблении всякого запрещенного. Отсюда и характерное при депрессии ощущение ангедонии: ничего не приносит удовольствия, ничего не радует, ничего не «прёт». Потому что система отключена или заторможена.

Здесь также важно заметить: все перечисленные структуры – субкортикальные. Иными словами, когнитивная модель депрессии не удовлетворяет данным нейробиологии. Депрессия развивается из структур, лежащих ниже кортекса. То есть это аффективное явление, а не когнитивное. Негативные паттерны мышления и негативные установки насчет себя и мира – это следствия (!), а не причины депрессии! Система ПОИСК и система ПАНИКА (родительский рефлекс в его детской, зависимой проекции) – это подкорковые структуры. У маленьких детей можно развить клиническую депрессию еще в период доречевого развития, когда у ребенка просто нет символизации (то есть он еще не может сформулировать негативную установку типа «я никчемный») [Бриш, К.Х. Терапия нарушений привязанности: От теории к практике]. Также стоит обратить внимание: дети с анэнцефалией (синдром отсутствия неокортекса) не могут мыслить, но испытывают весь спектр эмоций [Solms, M. The Conscious Id. Neuropsychoanalysis, 2013, 15 (1)] и также предрасположены к депрессии при отчуждении от матери (объекта привязанности).

Вероятно, эволюционно депрессия запускается не только как отключение системы поиска, чтобы перевести ребенка в состояние пассивного ожидания (дабы он не искал маму, не кричал и не рыскал по округе с риском нарваться на хищников), но и чтобы подавить агрессию. Для поддержания социальных связей и сохранения социальной структуры (что эволюционно важно для коллективного выживания) внутригрупповая агрессия крайне деструктивна и опасна. Отсюда и тенденция к ее торможению.

Дело в том, что депривация (социальное отчуждение) - это "больно": по некоторым данным, психическая боль, вызванная отчуждением, возникает в результате импульсации в область болевых центров мозга [Eisenberger, N. I., & Lieberman, M. D. (2004). Why rejection hurts: a common neural alarm system for physical and social pain]. То есть в тот самый момент, когда мы чувствует отчуждение (нас оттолкнули, проигнорили, бросили, предали и т.п.), происходит импульсация в болевые центры мозга. Зачем? Такой стимул будет «мотивировать» нас вернуться в прежнее положение: чтобы мы не отделялись от сородичей, к которым привязаны, поскольку социальный разрыв ставит под вопрос не только индивидуальное выживание, но и коллективное. В итоге возникающее ощущение необходимо для того, чтобы животное/человек срочно изменил поведение, направленное на устранение боли.

Обычно, чувство боли вызывает две сопутствующие реакции: страх и ярость. Если боль хроническая, она вызывает преимущественно агрессивные реакции. Проще говоря, отчужденный индивидуум буквально злится на те объекты, к которым привязан, но от которых отчужден. Ярость в ее самых широких проявлениях направлена на уничтожение, разрушение, подавление объекта.

Так, ребенок, который хотел стать частью группы других ребят, может вредить этой группе после акта отвержения с их стороны.

Проще говоря, депрессия в этом смысле позволяет сохранить ценные объекты и не нанести серьезного ущерба группе.

Важно не забывать: представители нашего вида обладают весьма высокой степенью агрессивности (большинство социальных регуляторов в виде законов уделяют особое внимание именно агрессивному поведению, направленному на причинение вреда членам группы и самой группе). Отчуждение будет вызывать реактивно состояние ярости, которое, к слову, гарантированно приведет к ухудшению ситуации.

Иными словами, отключение поисково-исследовательского рефлекса (система Поиск по Панксеппу) не только блокирует поиск социальных контактов (активация пассивного ожидания), но и благодаря торможению этой системы не позволяет направлять разрушительную агрессию на значимые, ценные объекты. Поэтому не удивительно, что при депрессии может преобладать аутоагрессия, поворот против себя: человек буквально (вербально или физически) разряжает ярость на себе, хотя первично эти чувства не направлены на него, они направлены на тех, кто, по его ощущениям, должен был дать социальное принятие, заботу и любовь, но не дал.

Идея о том, что депрессия является реакцией на затяжную утрату значимого объекта (провал в системе привязанности, то есть в родительском рефлексе или в системе ПАНИКА по Панксеппу), весьма не новая.

Вспомним, что мы эволюционировали в крайне небезопасной среде: холодно, голодно, хищники, сородичи из другого племени. Ребенок без мамы вообще не жилец. Поэтому оный всегда вокализирует маме о своих проблемах: голодно, холодно, небезопасно. И мама должна устранить эти проблемы: накормить, согреть, защитить. Но вот ситуация: нам голодно, холодно и небезопасно, но мама не приходит на наш сигнал. Время идет, мы кричим, но мама всё не приходит. Что это значит? Это значит, что мамы рядом нет. Продолжать орать во всех голос – значит привлечь внимание кого-то постороннего, кто, возможно, хочет кушать. Но и заниматься поиском мамы тоже не самая выгодная стратегия: мы еще маленькие, ходим плохо, ориентируемся плохо и убежать или драться толком еще не умеем. Отключение системы поиска дает эффект ожидания: мол, ты давай-ка тут тихонечко лежи и жди, когда мама сама тебя найдет.

Если кто имеет опыт работы с депрессией или оказывал помощь родственникам в депрессии, знают: люди с депрессией создают впечатление крайне нуждающихся. В тяжелых формах такие люди настолько в плохом состоянии, что не могут пойти поесть, попить, выйти из дома. Они находятся в состоянии ожидания, когда «мама сама меня найдет». И чем дольше длится такое состояние, тем труднее из него потом выбраться.

«Адаптивное значение экспрессии горя, по-видимому, заключается в том, чтобы привлечь внимание других членов сообщества, способных оказать помощь и заполнить брешь, образовавшуюся в социальной цепи» [Симонов, П.В. Высшая нервная деятельность человека: мотивационно-эмоциональные аспекты].

Источник: www.b17.ru

Комментарии: