ШИЗОФРЕНИЯ, ЕЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ,ИНВАЛИДНОСТЬ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ, ЧАСТЬ1

Клинические проявления шизофрении

Наиболее специфичным для шизофрении признаком является нарушение мышления при сохранной в целом функции интеллекта. Преобладает характерный для заболевания феномен "расщепления", "диссоциации", нарушения единства мыслительного процесса, который может быть частично обратимым, что связано с наличием как обострений, так и периодов стабилизации или ремиссий. Дезинтеграция мышления проявляется нарушением связей между компонентами мышления - представлениями, понятиями; эти разрозненные компоненты, патологически соединяясь, дают клиническую симптоматику, определяющую своеобразие патологии мышления при шизофрении, Мышление больных шизофренией лишено конкретности, реальности, оно оторвано от действительности, подчиняется внутренним, аффективным влияниям, переживаниям - "аутистическое мышление". Выявляются "паралогичность", "символизм", а в далеко зашедших случаях "разорванность" мышления.

Кроме того, мышление у людей, больных шизофренией, характеризуется недостатком инициативы, активности; отсутствует целенаправленность, конкретность мотивировки мышления, что делает его нечетким, "рыхлым". Одной из характерных особенностей также является утрата субъективного произвольного характера мышления, что приводит к "неуправляемости" мыслей, их "чуждости", т.е. психическому автоматизму (синдром Кандинского - Клерамбо).

Другим очень важным и характерным для шизофрении симптомом является обеднение эмоционально-волевой сферы, что проявляется в утрате тонких и адекватных реакций личности на окружающее, все более и более выраженном их притуплении с формированием "неподвижности аффекта". Утрачивается тонкая нюансировка эмоциональных реакций, нарастает их неадекватность, парадоксальность. Из высших эмоций в первую очередь утрачиваются социально-этические, такие как чувство такта, стыда, симпатии, затем уже эстетические, интеллектуальные.

На поздних этапах развития болезни, при формировании особого дефекта личности, наряду с выраженным угасанием высших эмоций и интересов обнаруживается холодно-безучастное отношение к людям, а иногда и просто тупо-враждебное, наступает полное отчуждение от людей.

У многих пациентов наблюдается извращение инстинктов или грубость в их проявлении (повышенная сексуальность, инверсия сексуальности, прожорливость), а в некоторых случаях угасание инстинктов.

Нарушение волевой активности у больных шизофренией проявляется иногда в несоответствии их поведения, которое становится неправильным, неадекватным условиям жизни и реальной обстановке.

Волевые устремления могут характеризоваться импульсивностью, внезапностью неожиданных и немотивированных действий. Иногда импульсивность выражается в агрессивных поступках. По мере прогресси- рования болезни наблюдается ослабление волевой деятельности, больные становятся вялыми, безынициативными, неработоспособными, непродуктивными (подолгу лежат, не осуществляют личную гигиену, неряшливы, проявляют негативизм при попытках привести их внешность и одежду в порядок).

Частыми симптомами при шизофрении являются расстройства восприятия - иллюзии, галлюцинации. Вербальные иллюзии возникают при формировании аффективно-бредовых расстройств: галлюцинации чаще проявляются в виде слуховых обманов, быстро становятся императивными. Характерна трансформация галлюцинаций в псевдогаллюцинации.

Бредовые идеи при шизофрении имеют различную фабулу :бред воздействия, бред отношения, бред преследования, бред особого значения, ипохондрический бред. Систематизация бреда свидетельствует о наличии стойкой диссоциации мышления и гтрогредиентном течении заболевания.

В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения заболевания. Выделяется шизофрения с непрерывным течением, при котором симптоматика носит "мерцающий" характер, периодическая (циркулярная) шизофрения и приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.

Негативные расстройства (симптомы дефекта) и их динамика являются критериями прогредиентности шизофренического процесса. По темпу нарастания дефицитарной симптоматики выделяют быстро-про- гредиснтные (злокачественные), среднепрогредиентные, малопрогреди- ентные (вялотекущие) клинические варианты шизофрении.

1.1. Шизофрения с непрерывным течением

Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения характеризуется ранним началом (период пубертатного криза - 12 - 15 лет), грубой прогредиентностью процесса, быстрым нарастанием личностного опустошения с утратой активности, развитием бурных полиморфных психозов. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделяют следующие формы злокачественной шизофрении:

Простая форма характеризуется преобладанием "негативных" расстройств, симптомов "выпадения", проявляющихся резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза. Подростки неожиданно становятся грубыми, нетерпимыми, безразличными, раздражительными; быстро нарастает замкнутость. Меняются мимика и моторика. Наблюдается растормаживание примитивных влечений. Бреда и галлюцинаций, как правило, не бывает. Возможны лишь эпизодические проявления бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные расстройства в виде отдельных "окликов". Достаточно быстро, в течение 3-5 лет развивается шизофренический дефект (конечное состояние с безразличием, апатией).

Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении проявляется сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания. В состоянии кататонического ступора больные остаются днями и даже месяцами. Они не едят, мочатся и испражняются под себя. Кататоническое возбуждение проявляется в стереотипно повторяющихся бесцельных действиях, часто сопровождается импульсивной агрессией. При кататонической шизофрении быстро, за 2 - 3 года, формируется "конечное состояние" с редукцией психической активности и формированием "тупого" слабоумия

Гебефреническая форма непрерывной шизофрении характеризуется расстройством поведения. Грубое кривлянье, дурашливость, шутовство, гримасничанье носят утрированный, гротескный характер, абсолютно неадекватный ситуации, временами проявляется импульсивность с агрессивными действиями. Такие пациенты неряшливы, нечистоплотны; прожорливость чередуется с разбрасыванием пищи. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, отдельные "оклики". За 1 - 1,5 года заболевание приводит к развитию конечного состояния по типу "манерного" слабоумия.

Параноидная форма непрерывного течения шизофрении (среднепрогредиентная) развивается медленнее. Заболевание дебютирует после 20 - 25 лет. Постепенно изменяется личностная структура, появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость. Постепенно формируется параноидный или галлю- цинаторно-параноидный синдром. Иногда к бредовым расстройствам присоединяются кататонические явления {вторичная кататония). Это, как правило, отмечается при переходе болезни в парафренную стадию развития бреда. Нарастает снижение инициативности, продуктивности, больные становятся "носителями голосов", формируется особый тип параноидного слабоумия.

Вялотекущая (малопрогредиентная) непрерывная шизофрения (шизотопнческое расстройство) начинается медленно, постепенно.

При неврозоподобной шизофрении на ранних этапах болезни преобладают проявления в виде: обсессивно-фобического синдрома с малой психологической понятностью, неодолимостью, быстрым развитием ритуалов; ипохондрически - сенестопатической симптоматики, отличающейся особой вычурностью жалоб; деперсонализационных расстройств, которые от уровня невротических явлений могут достигать степени "тотальной" деперсонализации с ощущением полной утраты собственного "Я"; дереализационных; дисморфоманических; дисморфофобических расстройств.

Психопатоподобная форма может выражаться неожиданным появлением истерических реакций, несвязанных с какими-либо психогенными факторами, с трансформацией их в поведенческие реакции гебоидного типа. Фальшивая наигранность поведения, неадекватные гримасы, кривляние, манерничанье постепенно принимают монотонную форму, становятся шаблонными и однообразными.

Постепенно усиливается замкнутость, появляется эмоциональная неадекватность, холодность и черствость по отношению к близким. Из- за нарушения концентрации мыслей падают успеваемость и трудоспособность. Нарастает общее психическое оскудение, астенизация психики, мнестико-интеллектуальное снижение, вяло-апатические расстройства, аутизация и т.д.

1.2. Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, реккурентная шизофрения) характеризуется развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств.

Маниакальные фазы характеризуются признаками идеаторного, аффективного и моторного возбуждения. Достаточно быстро развертывается симптоматика бредового регистра с идеями преследования, бредом особого значения, интерметаморфозы, появлением "двойников". Появляются симптомы "первого ранга" (по К. Шнайдеру) с "открытостью мыслей", "умением читать мысли", "звучанием мыслей"; в некоторых случаях на высоте психоза развиваются онейроидно-кататонические расстройства - онейроидная кататония.

Депрессивные фазы манифестируют появлением вялости, утраты радости, озабоченности, нарушений сна, страхов, ожидания какого-то несчастья. Затем развивается бред особого значения, интерметаморфозы. В ряде случаев аффективно-бредовое депрессивное состояние трансформируется в картину меланхолической парафрении; в других - в онейроид с иллюзорно-фантастическими переживаниями "мировых катастроф", развивается ступорозное состояние с ззчарованностью, растерянностью.

После каждого перенесенного приступа циркулярной шизофрении остаются признаки побледнения эмоционально-волевой сферы, снижается психическая активность.

1.3. Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная шизофрения) характеризуется признаками, свойственными непрерывной и периодической шизофрении.

При параноидной форме приступообразно-прогредиентнон шизофрении на фоне замкнутости, угрюмости, настороженности, субдепрессии появляются идеи отношения, преследования; затем остро разворачивается картина чувственного бреда с наличием растерянности, появлением "двойников", бреда особого значения, интерметаморфозы. Может развиться острый приступ паранойяльного бреда, но с наличием аффекта (депрессивного или маниакального). После приступа формируется ремиссия с восстановлением привычного строя жизни, однако, больные становятся менее общительны, сохраняют только узкий круг знакомств. Последующие приступы развиваются также на фоне аффекта, их структура усложняется (психоз с проявлениями всех видов психических автоматизмов, острая галлюцинаторная парафрения и др.), они становятся более продолжительными и частыми. После каждого последующего приступа становятся заметнее признаки аутизации, снижается инициатива, активность, однако такого тяжелого конечного состояния с явлениями слабоумия, как при не- прсры внотекущей параноидной шизофрении не наступает.

Приступообразно-прогредиентное течение при таких рано начавшихся юношеских формах шизофрении как кататония, гебефрения, при всей тяжести основной симптоматики, в послеприступном периоде частично смягчается наличием аффективных расстройств.

Приступообразность течения с включением в клиническую картину депрессивных и маниакальных расстройств может наблюдаться и в случаях вялотекущей шизофрении, например с навязчивостями, ипохондрическими расстройствами (иногда в виде панических атак). Здесь возможны длительные ремиссии, послабления процесса.

ДИАГНОЗ шизофрении устанавливается при тщательном клинико-психопатологическом обследовании. Для объективизации характера нарушений психических функций и степени их выраженности имеет значение экспериментально-психологическое обследование, которое позволяет сделать выводы о состоянии высших психических функций, эмоционально- волевой сферы, личностных особенностях больного. Дополнительные методы исследования могут использоваться для исключения соматической, неврологической и др. патологии.

В настоящее время течение шизофрении стало более благоприятным, с тенденцией к регредиентности, затуханию активности процесса. Уменьшилась интенсивность и выраженность психопатологической симптоматики, она стала обеднённой, незавершенной, рудиментарной(отрывочной), уменьшилась её острота. Стали редкостью тяжелые формы шизофрении. Редуцировались бредовые и потеряли остроту аффективные расстройства. Стали преобладать синдромы невротического уровня, соматизация психических расстройств. Увеличилось число стертых, амбулаторно протекающих форм.

В связи с видоизменением клиники и течения шизофрении, затрудняющим разграничение стадий болезни усложняется понятие ремиссий.

Источник: vk.com

Комментарии: