Эпидемиологическая и клиническая характеристика 99 случаев нового коронавируса в Ухане, Китай. Описательное исследование.

Результаты

В данное исследование были включены 99 пациентов, заболевшие коронавирусом нового типа 2019-nCoV, двое из которых были мужем и женой. В общей сложности 49 (49%) пациентов были сгруппированы и все они перед заражением находились на рынке морепродуктов Хуанань. При этом 47 из них - с длительной историей пребывания на рынке - работники (продавцы или менеджеры), а два пациента с кратковременным анамнезом - покупатели. Большинство пациентов мужчины, средний возраст 55,5 лет (SD 13 · 1; таблица 1).

50 (51%) пациентов имели хронические заболевания, в том числе сердечно-сосудистые и цереброваскулярные, заболевания эндокринной, пищеварительной, нервной и дыхательной систем, злокачественные новообразования.

Объективно при поступлении у большинства пациентов были лихорадка, кашель, а у трети пациентов одышка (таблица 2). Другие симптомы включали миалгию, головную боль, спутанность сознания, боль в груди и диарею (таблица 2). У многих пациентов были и другие сопутствующие заболевания, в том числе 17 (17%) с ОРДС, 8 (8%) с острым повреждением дыхательных путей, трое (3%) с острым почечным повреждением, четверо (4%) с септическим шоком и один (1%) с вентилятор-ассоциированной пневмонией (таблица 2).

При проведении лабораторных исследований при поступлении лейкоциты были ниже нормы у девяти (9%) пациентов и выше нормы у 24 (24%) пациентов (таблица 3). У 38 (38%) пациентов обнаружен нейтрофилез. Лимфоциты и гемоглобин был ниже нормального диапазона у многих пациентов (таблица 3). Тромбоциты понижены у 12 (12%) пациентов и повышены у четырех (4%). 43 пациента имели различную степень нарушения функций печени с АЛТ или АСТ выше нормы (таблица 3); у одного пациента было тяжелое нарушение функции печени (АЛТ 7590 Ед/л, АСТ 1445 Ед/л). У 13 (13%) пациентов обнаружено повышение креатинкиназы и повышение лактатдегидрогеназы у 75 (76%) пациентов, один из которых имел аномальные значения креатинкиназы (6280 Ед/л) и лактатдегидрогеназы (20 740 Ед/л). Семь (7%) пациентов имели различной степени повреждения почечной функции, с повышенным содержанием в крови мочевины, азота или сывороточного креатинина. У большинства пациентов уровень ферритина в сыворотке превышал норму (таблица 3). У 73 пациентов был повышен C-реактивный белок (таблица 3), прокальцитонин у шести (6%).

Все пациенты проверены на девять респираторных патогенов и нуклеиновые кислоты вирусов гриппа A и B. Посев культуры бактерий и грибов проводился одновременно. В ходе обследования не было обнаружено других респираторных вирусов ни у одного из пациентов. Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, и Aspergillus flavus были культивированы у одного пациента, при этом A.baumannii оказался очень устойчивым к антибиотикам. Один случай грибковой инфекции был диагностирован как Candida glabrata и три случая как Candida Albicans.

По данным рентгенографии грудной клетки и КТ у 74 (75%) пациентов двусторонняя пневмония (75%) и у 25 (25%) односторонняя (таблица 2). У 14 (14%) пациентов на рентгенограмме наблюдались множественные пятна и снижение воздушности (таблица 2; рисунок), у одного (1%) пациента пневмоторакс.

Все пациенты для дальнейшего лечения были изолированы. 75 (76%) пациентов получили противовирусное лечение, а именно: осельтамивир (75 мг каждые 12 часов, перорально), ганцикловир (0,25 г каждые 12 часов, внутривенно) и лопинавир и ритонавир (500 мг два раза в день, перорально). Продолжительность противовирусного курса лечения составила 3–14 дней (в среднем 3 дня [IQR 3–6]).

Большинству пациентов проводилось антибактериальное лечение (таблица 2); 25 (25%) пациентов лечились одним антибиотиком, 45 (45%) пациентов получили комбинированную терапию. Используемые антибиотики покрывали распространенные патогены и некоторые атипичные штаммы; после присоединения вторичной бактериальной флоры, лекарства вводили в соответствии с результатами посева бактериальной культуры и лекарственной чувствительности. Использовались цефалоспорины, хинолоны, карбапенемы, тигециклин против MRSA, линезолид и противогрибковые препараты. Продолжительность курса лечения составила 3–17 дней (в среднем 5 дней [IQR 3–7]). 19 (19%) пациентов также лечили метилпреднизолоном натрия сукцинатом, метилпреднизолоном и дексаметазоном в течение 3–15 дней (в среднем 5 [IQR 3–7]).

У 13 пациентов использовали неинвазивный метод ИВЛ в течение 4–22 дней (в среднем 9 дней [IQR 7–19]). У 4 пациентов использовали инвазивный метод ИВЛ в течение 3–20 дней (медиана 17 [12–19]). Более того, девять (9%) пациентов находились на гемодиализе из-за почечной недостаточности, а три (3%) пациента находились на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО; таблица 2).

К 25 января 31 (31%) пациент был выписан и 11 (11%) пациентов умерли; все остальные пациенты оставались в больнице (таблица 1). Первые два случая смерти - это 61-летний мужчина (пациент 1) и 69-летний мужчина (пациент 2). У них не было предыдущих хронических заболеваний, но было длительное курение в анамнезе. Пациент 1 был переведен в госпиталь Цзиньинтань (Jinyintan) с тяжелой пневмонией и ОРДС, в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) для искусственной вентиляции легких. Позже у больного развились тяжелые дыхательная и сердечная недостаточность, сепсис и внезапная остановка сердца, и на 11-й день госпитализации пациент умер. У пациента 2 после госпитализации развились тяжелая пневмония и ОРДС, после чего он был переведен в реанимацию на ИВЛ и ЭКМО, получил противоинфекционную терапию. Несмотря на проводимое лечение пациента спасти не удалось, наступила смерть от тяжелой пневмонии, дыхательной недостаточности и септического шока.

Интервалы между появлением симптомов и переводом на ИВЛ у обоих пациентов составили 3 и 10 дней соответственно. Течение болезни и повреждение легких быстро прогрессировали у обоих пациентов, и у обоих развилась полиорганная недостаточность за короткое время. Смерть этих двух пациентов соответствовала шкале оценки MuLBSTA, модели раннего предупреждения для прогнозирования смертности при вирусной пневмонии [8]. Из оставшихся девяти пациентов, которые умерли, у 8 пациентов была лимфопения, у 7 двусторонняя пневмония, у 3 гипертония, 5 были старше 60 лет, а один из них был заядлым курильщиком.

Обсуждение.

Это расширенное описательное исследование по эпидемиологии и клиническим характеристикам нового коронавируса 2019-nCoV включает данные о 99 пациентах, которые были переведены в больницу Цзиньинтань (Jinyintan) из других больниц через Ухань. В нем представлен новейший статус 2019-nCoV инфекции в Китае и добавлены сведения о комбинированных бактериальных и грибковых инфекциях.

Человеческий коронавирус является одним из основных патогенов респираторной вирусной инфекции. Два высокопатогенных вируса, SARS-CoV и MERS-CoV, вызывают тяжелый респираторный дистресс-синдром. Четыре других коронавируса человека (HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1) вызывают легкие заболевания верхних дыхательных путей.

Основная вспышка SARS-CoV с участием 8422 пациентов произошла в 2002–2003 годах и распространилась в 29 странах мира [9,10]. MERS-CoV появился в странах Ближнего Востока в 2012 году и был импортирован в Китай [11,12]. Последовательность 2019-nCoV относительно отличается от шести других подтипов коронавируса, но может быть классифицирована как бета-коронавирус. SARS-CoV и MERS-CoV могут непосредственно передаваться людям от циветт (виверр) и от одногорбых верблюдов, и оба вируса берут начало от летучих мышей, а происхождение 2019-nCoV требует дальнейшего изучения [13–15]. 2019-nCoV также имеет вирионы с оболочкой диаметром около 50–200нм с одним геномом позитивной РНК [16]. Шиповидные отростки гликопротеина в оболочке вируса напоминают корону. Скорость передачи 2019-nCoV неизвестна; тем не менее, есть доказательства передачи от человека человеку. Ни один из 99 обследованных пациентов не был медицинским персоналом, но среди общавшихся с ними медицинских работников 15 человек заразились 2019-nCoV инфекцией, 14 из которых предположительно - одним и тем же пациентом [17]. Смертность от SARS-CoV, как сообщается, составляет более 10%, а MERS-CoV более 35% [5,18]. По данным этого исследования, смертность 99 включенных пациентов, инфицированных 2019-nCoV, составила 11%. Тем не менее, дополнительные смертельные случаи могут произойти среди тех, кто все еще находится в больнице.

Исследование показало, что из 99 пациентов большая часть мужчины. Отметим, что при MERS-CoV и SARS-CoV большинство заболевших также мужчины [19,20]. Снижение восприимчивости женщин к вирусным инфекциям может быть связано с защитой от Х-хромосомы и половых гормонов, которые играют важную роль во врожденном и адаптивном иммунитете. Кроме того, около половины пациентов, инфицированных 2019-nCoV, имели хронические заболевания; это похоже на MERS-CoV [19]. Наши результаты показывают, что 2019-nCoV инфекцией более вероятно заражаются пожилые мужчины с сопутствующими хроническими заболеваниями, в виду более слабых иммунных механизмов [19-22].

У некоторых пациентов, особенно тяжело больных, были коинфекции бактерий и грибков. Распространенные вторичные инфекции включали А.Baumannii, K.pneumoniae, A.flavus, C.glabrata и C.albicans [8]. Высокий уровень лекарственной устойчивости A.baumannii может вызвать трудности при лечении, что приводит к более высокой вероятности развития септического шока. Для тяжелых смешанных инфекций, помимо вирулентности возбудителей, иммунный статус хозяина один из важных факторов. Пожилой возраст, ожирение и коморбидность может быть связана с повышенной смертностью [24]. Когда популяции с низким иммунитетом, такие как пожилые люди, диабетики, люди с вич инфекцией, люди длительно использующие имунно супрессоры и беременные, заражены коронавирусом, незамедлительное назначение антибиотиков для предотвращения инфекции и лечение направленное на поддержку иммунитета могут снизить осложнения и смертность

Исходя из данных лабораторных исследований абсолютное значение лимфоцитов у большинства пациентов снижено. Этот результат предполагает, что 2019-nCoV может действовать в основном на лимфоциты, особенно Т-лимфоциты, так же, как и SARS-CoV. Частицы вируса распространяются через слизистую оболочку дыхательных путей, инфицируют другие клетки, вызывая цитокиновый шторм в организме, генерируют серию иммунных реакций и вызывают изменения в периферических лейкоцитах и иммунных клетках, таких как лимфоциты. У некоторых пациентов быстро прогрессировали ОРДС и септический шок с последующей полиорганной недостаточностью. Поэтому раннее выявление и своевременное лечение критических случаев имеют решающее значение. Применение внутривенного иммуноглобулина рекомендуется для усиления противоинфекционной способности у тяжелых больных и стероидов (метилпреднизолон 1–2 мг/кг в день) для пациентов с ОРДС, с максимально короткой продолжительностью лечения. Некоторые исследования показывают, что существенное снижение общего количества лимфоцитов указывает на то, что коронавирус потребляет много иммунных клеток и подавляет в организме клеточные иммунные механизмы. Повреждение Т-лимфоцитов может быть важным фактором, приводящим пациентов к обострениям [25]. Низкое абсолютное значение лимфоцитов может быть использовано в качестве справочного показателя при диагностике новой коронавирусной инфекции в клинике.

В целом, характеристики умерших пациентов соответствовали модели раннего предупреждения для прогнозирования смертности при вирусной пневмонии в нашем предыдущем исследовании: шкала оценки MuLBSTA [8]. Система оценки MuLBSTA содержит шесть индексов, это мультилобулярная инфильтрация, лимфопения, бактериальная коинфекция, курение в анамнезе, гипертония и возраст. Необходимо дальнейшее исследование применимости шкалы оценки MuLBSTA для прогнозировании риска смертности от 2019-nCoV инфекции.

• Во-первых, были включены только 99 пациентов с подтвержденным 2019-nCoV диагнозом; ожидаемые, но не диагностированные случаи были исключены из анализа. Было бы лучше включить как можно больше пациентов из Ухани, других городов Китая и даже из других стран, чтобы получить более полную картину 2019-nCoV инфекции.

• Во-вторых, более детально собранная информация о пациенте, особенно относительно клинических исходов, была недоступна во время анализа; тем не менее, данные в этом исследовании позволяют провести раннюю оценку эпидемиологических и клинических характеристик 2019-nCoV пневмонии в Ухане, Китай. Таким образом, инфекция 2019-nCoV имела кластерное начало, более вероятно заражаются пожилые мужчины с сопутствующими хроническими заболеваниями, что может привести к тяжелым и даже смертельным респираторным заболеваниям, таким как ОРДС.

Перевод: студентки 6 курса педиатрического факультета

Спирюкова Кристина Вадимовна

Лишнева Анастасия Александровна

Машнич Анастасия Владимировна

Источник: m.vk.com

Комментарии: