Цитотоксические поражения мозолистого тела (СLOCCs)

Цитотоксические поражения мозолистого тела (сytotoxic lesions of the corpus callosum, CLOCCs) — понятие, объединяющее в себе разнородную группу патологических состояний, вызывающих изменения сигнальных характеристик мозолистого тела, в частности, валика.

Терминология

Термин CLOCCs был предложен относительно недавно. Он более точно описывает явления, которые до этого были известны как «транзиторные поражения валика мозолистого тела» (transient lesions of the splenium of the corpus callosum), «мягкий/умеренный энцефалит/энцефалопатия с обратимыми изолированными поражениями валика мозолистого тела» (mild encephalitis/encephalopathy with a reversible isolated SCC lesion, MERS), «обратимые поражения валика» (reversible splenial lesions)и «обратимый синдром поражения валика мозолистого тела» (reversible splenial lesion syndrome, RESLES). Использование данных терминов проблематично по нескольким причинам: (А) энцефалопатия далеко не всегда является «мягкой» (также она может либо отсутствовать, либо быть крайне тяжелой), (В) области поражения не всегда являются обратимыми и (С) области поражения не всегда ограничиваются валиком мозолистого тела. По этим причинам использование термина CLOCCs более предпочтительно.

Клиническое представление

Клинические проявления зависят в большей степени от лежащей в основе CLOCCs патологии, нежели от самого поражения мозолистого тела. В отличие от многих других поражений мозолистого тела CLOCCs не демонстрируют очевидных симптомов дисконнекции больших полушарий, таких, как псевдонеглект, синдром чужой руки, апраксия левой руки, аграфия, алексия, апраксия.

Патология

Клеточно-цитокиновый каскад. Несмотря на разнообразие патологий, лежащих в основе CLOCCs, данные поражения являются следствием достаточно стереотипных процессов с участием цитокинов и стимулированных клеток. Изначальное воздействие этиологического фактора (травма, инфекционный агент и т.д) приводит к высвобождению макрофагами воспалительных цитокинов (IL-1 и IL-6). Вместе с этим происходит активация моноцитов, которые также выделяют уже указанные выше интерлейкины. Следствием этого является рекрутирование Т-клеток, которые поражают клетки эндотелия, приводя к нарушению целостности ГЭБ и выделению фактора некроза опухоли альфа. Астроциты, стимулированные интерлейкином-1, высвобождают глутамат и блокируют его обратный захват, в результате чего концентрация глутамата во внеклеточном пространстве повышается. Параллельно с этим происходит выделение цитокинов и макрофагами ЦНС, что еще больше усугубляет ситуацию. В результате всего вышеперечисленного общая внеклеточная концентрация глутамата увеличивается более чем в 100 раз.

Цитотоксический отек. Эксайтотоксичное действие глутамата на NMDA-рецепотры, АМРА-рецепторы, Na-K-АТФазы и аквапорины приводит к увеличению тока воды в астроциты и нейроны. В результате этого развивается цитотоксический отек.

Уязвимые области. Исходя из названия, понятно, что наиболее уязвимой областью является мозолистое тело, в особенности его валик. Это может объяснятся тем, что нейроны, астроциты и олигодендроциты мозолистого тела характеризуются наивысшей по всей ЦНС плотностью рецепторов к интерлейкинам, глутамату, другим возбуждающими аминокислотам, токсинам и лекарственным средствам.

Радиологические паттерны CLOCCs

По сравнению с сигнальными характеристиками прилежащей паренхимы мозга, CLOCCs на FLAIR-изображениях являются гиперинтенсивными, а на Т1-взвешенных изображениях — гипоинтенсивными. Диффузия в областях поражениях снижена (среднее значение ИКД — 0,31*10^-3 мм?/с; интервал — от 0,13 до 0,48*10^-3 мм?/с). Области CLOCCs не накапливают контрастное вещество, обычно располагаются по срединной линии, относительно симметричные. Поражение мозолистого тела можно условно разделить на три паттерна: (1) небольшие овальные или круглые очаги, расположенные в центра валика мозолистого тела, (2) очаг, расположенный в центре валика, с распространением по волокнам мозолистого тела на близлежащее белое вещество, (3) очаг, расположенный в задних отделах мозолистого тела, с распространением на передние отдела.

Варианты CLOCCs в зависимости от этиологии

Цитотоксические поражения мозолистого тела могут быть связаны с приемом специфических лекарственных средств, неопластическим процессом, инфекциями, субарахноидальными кровоизлияниями, метаболическими изменениями, травмой и другими причинами.

I. CLOCCs, ассоциированные с лекарственными средствами/токсинами:

— антидепрессанты (амитриптилин);
— антиэпилептическая терапия (карбамазепин, ламотриджин, фенитоин);
— антипсихотики (клозапин);
— хемотерапевтические препараты (циклоспорин, фторурацил);
— кортикостероиды;
— пестициды (метилбромид);

II. CLOCCs, ассоциированные с неопластическим процессом;

СLOCCs могут быть следствием злокачественного процесса в пределах ЦНС. Имеются данные о связи CLOCCs со злокачественными опухолями других органов, что, вероятнее всего, связано с химиотерапией. Вероятным механизмом возникновения CLOCCs в указанном сценарии является инфильтрация опухолевых клеток с последующим высвобождением цитокинов в ЦСЖ.

III. CLOCCs, ассоциированные с инфекционным процессом.

Имеются сообщения о случаях CLOCCs при абсцессах головного мозга, энцефалитах и менингитах. Основной механизм — повышение уровня провоспалительных цитокинов, повышение проницаемости ГЭБ и дальнейшие события, способствующие развитию эксайтотоксичности.

— вирусы (грипп, корь, герпес, эпидемический паротит, аденовирус, ветряная оспа, ротавирус);
— бактерии (сальмонеллы, болезнь легионеров);
— микобактерии (туберкулезный менингит);

IV. CLOCCs, ассоциированные с метаболическими нарушениями:

— электролитные нарушения (гипераммониемия, гипер- и гипонатриемия);

Аммиак является одним из главных участников патогенеза печеночной энцефалопатии. Острым токсическим эффектом аммиака является массивный выброс цитокинов и дальнейшее развитие эксайтотоксичности, главным образом опосредованной NMDA-рецепторами.

— гемолитико-уремический синдром;
— печеночная энцефалопатия;
— гипогликемия;
— болезнь Маркиафавы-Бигнами;— осмотический демиелинизирующий синдром;— энцефалопатия Вернике;— болезнь Вильсона;

V. CLOCCs, ассоциированные с субарахноидальными кровоизлияниями.

У пациентов с САК в ЦСЖ обнаруживается повышенный уровень интерлейкинов 1-бета, 6 и ФНО-альфа, что может являться причиной появления CLOCCs.

VI. CLOCCs, ассоциированные с травматическим повреждением:

Наиболее частой причиной CLOCCs в мозолистом теле является диффузное аксональное повреждение. Ограничение диффузии в очаге в мозолистом теле наблюдается в острую фазу. Это может быть связано с несколькими причинами: (а) повышение внеклеточного глутамата вследствие повреждения аксонов и (б) вторичное высвобождение цитокинов и глутамата.

В качестве небольшого бонуса для тех, кто дошел до конца — хорошая таблица по основным этиологическим вариантам CLOCCs с радиологическими и клиническими коррелятами.

1. Jay Starkey, Nobuo Kobayashi, Yuji Numaguchi, Тoshio Moritani. Cytotoxic Lesions of the Corpus Callosum That Show Restricted Diffusion: Mechanisms, Causes, and Manifestations. RadioGraphics 2017; 37:562–576
2. https://radiopaedia.org/articles/cytotoxic-lesions-of-the-corpus-callosum-cloccs

Источник: m.vk.com

Комментарии: