К истории психиатрии: как мы перестали интересоваться внутренним миром человека

«Встреча с душевным заболеванием — это неизбежное сомнение в реальности нашего мира». Врач-психотерапевт Максим Чекмарёв рассказывает о том, когда появилось понятие психической нормы, какие вехи пережила психиатрия как наука, двигаясь от изоляции своих пациентов до проявления эмпатии и попыток вчувствоваться в их мир и боль, какую роль в этом сыграли работы Гуссерля, Фрейда, Ясперса, Фуко и других, как сегодня на место изучения внутреннего мира человека пришла его схематизация и что это говорит о нас с вами сегодняшних и нашем обществе.

Всего пару дней назад педагог одного из детских домов, большая часть воспитанников которого — душевнобольные дети, задала мне на лекции вопрос: «Что вы думаете об инклюзивном образовании? Только честно». Думая над ответом, я понял, что он касается не только образования, но и всей психиатрии в целом. Я помню, как массово писали протесты и выходили на митинги именно родители «нормальных» детей и педагоги. Душевнобольные дети пришли в общеобразовательные школы, это должно быть полезно и важно для их адаптации, но является ли школа местом, в котором их готовы принять? Готовы ли «нормальные» дети и их родители отказаться от практики изоляции тех, кого привыкли бояться?

Этот вопрос заставил меня также задуматься о том, почему примерно год я начинаю семинары своего цикла по психиатрии для психологов словами:

«Я буду говорить вам о психиатрии, которой в природе не существует, но о которой неплохо бы знать, чтобы помочь пациенту».

Для чего мне необходимо посеять сомнение специалистов в сложившейся практике? Почему я считаю нужным заронить в их сознание семена оппозиционности? Честный ответ оказывается очень горьким: заметное многим расхождение между сущностью медицины и особенностями системы здравоохранения в области душевного здоровья становится просто неприличным. Люди с психическими расстройствами живут рядом с нами, но готово ли наше общество считаться с ними, а система здравоохранения – оказывать им помощь? Эти вопросы обычно не возникают в кардиологии, гастроэнтерологии или хирургии. Чем же особенна психиатрия?

Начну с того, что объект страдания (психика) невидим и, в сущности, нематериален. Долгое время это не составляло проблемы. Если не затрагивать только медицину, а смотреть шире, то лечение души душой существует столько же, сколько и цивилизация. Я полагаю, оно ближе к религии, философии и педагогике, а не к наукам о живой природе, потому что в её центре находится человек, осмысляющий своё бытие, а через это, как писал Карл Ранер, обнаруживающий свою душу и систему отношений с людьми, миром и Богом. Наставничество, исповедь и иные направления духовной практики присутствуют в самых разных культурах. Роджер Уолш суммировал их в своей книге «Основания духовности. Семь практик для пробуждения тела и ума», тем самым показав, как возможна духовно-ориентированная психотерапия, доступная не только современным людям, но и нашим предкам.

Пока мы говорим только о психотерапевтическом методе, не касаясь темы психопатологии. Однако каждая культура имеет и понятие о душевном нездоровье. Вокруг него формировались разные объяснительные модели, чаще всего несущие отпечаток страха и трепета перед непознанным. Иногда душевнобольные приобретали ранг святых, как юродивые на Руси, иногда их держали прикованными цепями в тюрьмах или монастырях, как в Средневековой Европе, иногда убивали или изгоняли из общины. Непознанное рождает не только страх, но и интерес, поэтому разговор о психологических и телесных причинах душевных расстройств существует столько же, сколько и медицина. Гиппократ стремился найти физические причины психических расстройств. Парацельс выделил отдельную категорию в своей знаменитой классификации причин болезней, связанную с тяжёлыми эмоциями и мыслями. Авиценна указывает на душевные муки и страсти как на частый фон, на котором развиваются расстройства. Стоит отметить, что в традиционной восточной медицине, стоящей на холистических позициях, вовсе не было разделения расстройств на телесные и душевные.

Однако мысли врачей не тождественны рождению новой медицинской дисциплины, для неё просто не хватало возможности наблюдать пациентов из-за разнообразных социальных практик стеснения. Широкое распространение они получают в эпоху Возрождения, когда, как указывает Мишель Фуко, складывается образ клиники, основанной на стандартизации человеческой природы. Возникает понятие нормы как среднестатистического значения, мерой которого является социальная полезность и адаптированность. Неспособные в большинстве случаев соответствовать ни первому, ни второму критерию, душевнобольные оказываются в изоляции. Даже к концу XVIII века в Европе типичная психиатрическая лечебница была тюрьмой с камерами, цепями и кандалами.

Повторюсь, что клиническая психиатрия могла развиться только при возникновении возможности наблюдать за пациентами в относительно свободных условиях. Это произошло, когда французский врач и директор парижской клиники «Бисетр» Филипп Пинель добился у деятелей Французской революции отмены цепей и кандалов, заменил тюремные камеры на палаты, а полицейский надзор — врачебным. Медицина получила возможность соприкоснуться с внутренним миром пациента. Идея Пинеля о важности нестеснения душевнобольных быстро распространилась по Европе, много молодых и перспективных врачей пришли в психиатрические клиники. Их основным инструментом была поразительная внимательность к больным. С.С. Корсаков писал:

«…Психиатрия изо всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским. Познание самого себя, познание высших душевных свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений мыслящих людей, а психиатрия дает больше других отраслей медицины материала для этого».

Психиатрия XIX века представляла собой уникальное явление. Она соткана из скрупулёзных описаний не только клинических проявлений расстройств, но и переживаний пациентов, их жизненных историй. Некоторые врачи были готовы изучать симптомы на самих себе. Например, Виктор Кандинский описывал псевдогаллюцинации, провоцируя их появление приёмом морфия. Описание психического статуса пациентов тех времён — настоящая художественная литература. Стоит ли удивляться, что феноменология Гуссерля была очень быстро подхвачена в психиатрической клинике, в её стенах начинает развиваться и экзистенциализм. К концу XIX века благодаря Фрейду приходит понимание, что лечение психических расстройств возможно благодаря психологическому воздействию и психотерапия становится одним из основных методов помощи. Говоря о способе взаимодействия врача и пациента, Фрейд начинает использовать термин «эмпатия», ранее предложенный Титченером. Эмпатия в его понимании — это способность погружаться в мир пациента, вчувствоваться в него, посмотреть его глазами на обстоятельства.

В XX век психиатрия вошла со сформированным представлением о психических заболеваниях, нетривиальной и глубокой классификацией расстройств и желанием продолжать познавать внутренний мир пациента. «Общая психопатология» Карла Ясперса, пожалуй, наиболее симптоматичный труд того периода. Это фундаментальное руководство, помогающее клиницисту реконструировать мироощущение пациента, понять влияние симптома на жизнь, разобраться в том, как построить с ним терапевтические отношения. Никаких клише, никакого желания упрощать человека до схемы. Примерно в тот же период Мартин Хайдеггер по приглашению Медарда Бооса проводит знаменитые «Цолликоновские семинары» для психиатров, а в Советском Союзе продолжается развитие теории нервизма, сформулированной ещё Боткиным, и Георгий Фёдорович Ланг описывает гипертоническую болезнь как психосоматическое расстройство. Лечение души душой завоёвывает доверие медицинского сообщества.

Я попробовал в паре абзацев описать ошеломляющее развитие психиатрии и связанных с ней дисциплин, но придётся признать, что ту психиатрию мы потеряли.

Пройдёт совсем немного времени, и XX век изменит облик психиатрии до неузнаваемости. Я назову лишь один факт, отражающий положение науки о душевных болезнях в системе медицинского знания. За всю историю своего существования Нобелевский комитет отметил пока только двух психиатров премией по медицине и физиологии — Юлиуса Вагнер-Яурегга за лечение пациентов с нейросифилисом путём заражения малярией и Эгаша Мониша за изобретение лоботомии. Наполненное гуманизмом движение уходит в тень, психотерапевтическая ориентированность уступает место биологическим методам лечения.

Пациенты больше не привязаны цепями, но изобретение нейролептиков в 50-х годах открывает возможность для фармакологического стеснения. Мы возвращаемся к проблемам эпохи Возрождения. Человек более не является объектом интересов врача, теперь внимание медицины занимают болезнь и её механизмы развития – биоэлектрические, биохимические, генетические. Страдающий душевным расстройством человек начинает мешать науке и обществе, поэтому он изолируется при тяжёлых психических расстройствах или игнорируется при относительно лёгких.

Психиатрия имеет непростую биографию в силу особенности того, как именно возникает знание о душевных расстройствах. Пока она оставалась делом подвижников, увлечённых исследователей и неравнодушных врачей, она имела силы и средства помогать. Как только она стала системой, потерялось волшебство, пациент обесценился и стал маргиналом по вине самой системы помощи, шедшей рука об руку с изоляцией.

Медицинские дисциплины редко развивались таким путём. Обычно доступность помощи только улучшала качество жизни. Но развитие психиатрии оказалось похожим на рост религиозного учения, в котором, обычно после смерти основателя, набирают силу тенденции к институционализации и мотивы политической власти.

В этом нет ничего удивительного, похоже, помощь душевнобольному напрямую связана с отношением специалиста к нему. Здесь не обойтись без веры. Веры в человека, его ресурсы, присутствие здоровой части даже при самых суровых нарушениях. Как только возникает что-то, работающее по принципу конвейера, врач и пациент оказываются разделёнными стандартизированными категориями «нормальности». В этом отношении и психиатрия, и психотерапия ненаучны. Строго говоря, медицина тоже ненаучна, когда мы пытаемся изучать живого человека в процессе его бытия. Приходится соприкасаться с его страданием, хитросплетением судеб и массой социальных факторов от уровня образования пациента до состава его семьи. Чистый эксперимент возможен только в пробирке. Психика, как сказано в наиболее распространённом определении, — это субъективное отражение внешнего и внутреннего мира. Психическое расстройство тоже существует в первую очередь субъективно. Сегодня мы можем наблюдать изменение функции мозга, но оно ничего не говорит нам о том, что конкретно чувствует, думает и ощущает наш пациент. Мы не узнаем этого пока не спросим, пока не вступим с ним в контакт.

На границе двух людей действует клиническое мышление психиатра. Если контакта нет, если мы отрицаем саму возможность увидеть смысл в психопатологии, мы не способны помочь. Именно это происходит сейчас. Наиболее распространённые классификации болезней — МКБ-10 и DSM-V — рассматривают поведение, уделяют внимание внешним проявлениям. Тем самым врачи получают возможность только догадываться о внутреннем мире. Стремление стать наукой о материальном субстрате психики обесплодило психологию и психиатрию, предмет которых соткан из идеального.

Неудивительно, что в середине XX века нарастают антипсихиатрические тенденции. Примечательно, что антипсихиатрия и гуманистическая психиатрия как и психиатрическая классика обращаются к одним и тем же философским источникам — феноменологии, экзистенциализму, психоанализу, иногда даже к марксизму. Цель, в принципе, тоже знакомая — реконструировать внутренний мир пациента, понять смысл и функцию его симптоматики.

В «Расколотом Я» Рональд Лэйнг приводит массу примеров того, как за симптомом скрывается страдающий человек. Пациент обретает голос, его ненормальность не трактуется как неполноценность, ведущая к поражению в правах. Лэйнг часто упоминает, что душевное нездоровье чаще всего прерогатива «нормальных» людей, которые чинят страдания — ведут войны, изобретают атомное оружие, поддерживают социальную несправедливость. Он постепенно доказывает, что повышенная опасность душевнобольного преувеличена. Мы отворачиваемся от ненормальности потому, что нам больно её видеть, она подрывает основы нашего мира. Нужна смелость, чтобы быть рядом с больным человеком и сострадать. Карл Роджерс в диалоге с Паулем Тиллихом как-то отметил, что не видит необходимости корректировать своего клиента в процессе психотерапии, достаточно просто устранить препятствия для раскрытия его человеческой природы и естественного стремления к исцелению. А для этого необходимо присутствовать с ним рядом.

Многие гуманистические психотерапевты и психиатры утверждают, что смысл клинической диагностики — не поставить диагноз, а определить потенциал, понять состояние. Мы учимся видеть пациента в динамической перспективе. Динамическая перспектива даёт надежду. Антипсихиатрия даже готова отказаться от идеи лечения человека с психическим расстройством. Это звучит экстремально, но не лишено смысла.

Отказ от страстного желания вернуть душевнобольного к норме идёт только на пользу психиатрической системе. Хронические психические расстройства требует того же подхода, который выработала соматическая медицина к хроническим состояниям. Фразы в духе того, что сахарный диабет или бронхиальная астма — это не болезни, а образ жизни, справедливы, например, и для шизофрении.

Хроническое заболевание так или иначе остаётся с человеком всю жизнь и наша задача сделать её максимально качественной — предотвратить обострения и ухудшения, определить программу обучения, провести профориентацию, научить пациента контролировать свои симптомы, осознанно пользоваться различными методами лечения. Современная психиатрия должна предлагать возможности для психологического и медицинского сопровождения пациента в естественных, а не изолированных условиях его жизни с максимально лояльной к нему системой законодательства.

Пока же всё иначе — система помощи похожа на надзор, пусть и относительно мягкий, а наличие заболевания означает преувеличенное поражение в правах, ограничивающее возможности к социальной адаптации. Диагноз в системе здравоохранения оказывается важнее текущего состояния пациента, несмотря на то, что именно оно обеспечивает качество жизни. Я неоднократно видел, как ребёнка с аутизмом или детской шизофренией учили по программе, предназначенной для умственной отсталости. Стоит ли говорить, что даже для неспециалиста эти расстройства кажутся невероятно разными, а специалист понимает, что даже каждый ребёнок с умственной отсталостью имеет свои особенности интеллектуального дефицита. Система, мыслящая в парадигме «норма-патология» и «диагностика-коррекция» лишает себя возможности подойти к пациенту индивидуально, а окружающие люди часто не готовы воспринимать больного ребёнка как больного. Для них он просто ненормально себя ведёт и мешает их представлению об общественном порядке. Юнг писал о стремлении общества ориентироваться на массового человека. Душевнобольному не стать массовым никогда.

Получается, что самым инновационным способом организации психиатрической помощи будет не новый, а хорошо забытый старый. Психиатрическая классика, готовая быть междисциплинарной дисциплиной, интегрируя медицину, педагогику, психологию, философию, социальную работу и иногда даже религию, способна стать ядром системы нового типа, в котором комплекс помощи выстраивается для каждого пациента de novo. Нам придётся вернуться к психотерапевтической ориентированности и диагностике, направленной на изучение внутреннего мира, а не внешних проявлений болезни. Не обойтись без массового просвещения мира «нормальных» людей, чтобы справиться с их агрессией и страхом, направленных на душевнобольных. Иначе мы просто будем продолжать изолировать людей с психическими расстройствами, чтобы они не напоминали нам о потенциальной возможности нашего безумия, ведь встреча с душевным заболеванием — это неизбежное сомнение в реальности нашего мира.

Психиатр, которого играет Марлон Брандо в замечательном фильме «Дон Хуан де Марко», постепенно понимает, что мир его пациента намного интереснее его собственного ограниченного мирка. Встреча с психически иным человеком способна расширить наши представления о том, каким может быть человек, если для нас человечность важнее иллюзии социальной и душевной стабильности. На семинаре для психологов я прошу участников обратиться к собственному «психопатологическому» опыту, вспомнить состояния и явления, которых они были испуганы, которые были им непонятны, и они обязательно находятся. В глубине души мы все имеем опыт той или иной степени психопатологии. Психиатрия — ближе, чем кажется, и об этом не стоит забывать.

Истоник Лайфхакер

Источник: m.vk.com

Комментарии: